大承气汤联合西医治疗急性胰腺炎60例

倪 炼

（浙江省乐清市第三人民医院，浙江 乐清 325604）

重症急性胰腺炎（SAP）发展迅速、病情凶险，如不及时正确施治易导致死亡，死亡率高达7．5% ～30．0%[1]，起因多为胰管梗阻、胆汁反流以及乙醇而引发。临床治疗的主要目的即控制病情发展及急危症状，提高临床治愈率，减少病死率。笔者采用大承气汤与西医联合治疗SAP，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院2006年1月至2012年1月收治的116例急性胰腺炎患者，均符合2004年《中国急性胰腺炎诊治指南》标准确诊[2]。其中男 63 例，女 53 例；年龄 29～67 岁，平均（41．3±4．1）岁；Ranson评分小于3；胆源性49例，饱餐性21例，高脂血症相关性17例，酒精性22例，逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后3例，原因不明4例。临床症状为不同程度的急性、持续性腹痛，血清淀粉酶活性增高，或无明显症状。排除近期合全消化系统局部并发症、消化系统手术，或心、肝、肾等器质性病变者。将116例患者随机分为观察组60例和对照组56例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

两组均给予西医常规疗法，包括禁食、抗炎、补液、胃肠减压、抑制胰腺外分泌、营养支持及对症治疗等，同时给用奥曲肽，以25～50 μg／h的速度泵入。观察组在此基础上给予大承气汤，组方为厚朴 10 g，枳实 10 g，生大黄 20 g，芒硝 10 g。每日 1剂，每次抽净胃液后，等分2次给药。两组均以7 d为1个疗程。观察并记录治疗前和治疗后1，3，7 d血淀粉酶水平变化，腹痛、胃肠功能评分，第1次通便时间及住院时间。

1．3 疗效评定标准[3]

显效：临床症状消失，血淀粉酶下降至正常范围；有效：临床症状显著改善，血淀粉酶数值下降至正常范围；无效：临床症状无改善，血淀粉酶下降较少或出现并发症。以显效加有效合计为总有效。

1．4 统计学处理

采用SPSS17．0软件进行统计学处理，采用 χ2检验，计量资料用 X±s表示，采用 t检验，以 P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组临床疗效比较见表1。可见观察组总有效率优于对照组（P＜0．05）。血淀粉酶水平比较见表 2。治疗前，两组血淀粉酶水平比较差异无统计学意义（P ＞ 0．05），治疗后 1，3，7 d两组血淀粉酶水平均下降，治疗后3，7 d两组比较具差异统计学意义（P＜0．05）。临床症状缓解时间见表 3。观察组各项指标均优于对照组（P ＜ 0．05）。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

表2 两组治疗前后血淀粉酶水平比较（X±s）

表3 两组临床症状缓解情况比较（X±s）

3 讨论

SAP 为胰腺的急性炎性反应，炎症介质如血小板活化因子（PAF）、白三烯（LT）、胰血管舒缓素 - 激肽系统（KKS）、前列腺素（PG）、肿瘤坏死因子（TNF）、一氧化氮（NO）的大量增加，均会诱发SAP[4]；酒精、代谢紊乱、血管因素、梗阻、感染等均会导致胰腺损害，临床表现为肠黏膜屏障功能严重损伤等自身防御机制损害，从而引发 SAP[5]；同时，胰管梗阻、十二指肠液反流和酒精中毒，也会导致胰腺内、外分泌功能进行性减退，胰酶应激性被激活，出现急性消化系统炎性反应诱发SAP[6]。

西医治疗急性SAP常规给予禁食、补充体液，可以使胰腺处于静息状态，控制感染，使胰腺得到有效休息和缓解症状，疗效确切，但并不能从发病的机理上彻底治疗胰腺损伤问题。中医大承气汤以疏肝健脾、通腑散瘀为出发点，从根本上改善病理发病机制，将致炎产物、激活的胰酶等有害物质排出体外，减轻胰腺炎症，及机体组织器官受到的损害，从根本上恢复胰腺的正常生理功能。

中医理论认为，SAP发病原因为情志不畅、肥甘酒醇、蛔虫内扰、暴饮暴食，一种或多种因素综合作用，或者合并气机升降失调，外感风寒湿邪，肝胆、脾胃功能紊乱，导致湿、热、瘀有形之邪壅塞于中焦。《圣济总录》曰“脾者中州，为孤藏以灌四旁。脾气盛则四脏皆得所养，今脾虚受病，气上乘心，故其为痛特甚。”SAP常为饮食不节、胆胰失调等使脾胃运化、传导功能失司，导致中焦气滞、气机失调、湿热积聚、火毒血瘀、气血不和，发为脾心痛，因此SAP属于中医学少阳阳明合病，治宜和解少阳、内泻热结、行气止痛，故临床治疗SAP以“六腑以通为用”“以降为顺”为原则的化瘀通腑为主要疗法。此法可改善SAP患者的胃肠功能，减轻致炎因子，保护胃肠黏膜屏障，避免缺血状态的胰腺损伤，改善胰腺的微循环，增加肠蠕动，提高机体的免疫功能，避免急性AP的恶化[7]。

大承气汤具有通里攻下、峻下热结的功效，在治疗胰腺炎过程中能有效抑制腺泡细胞内钙超载和胰腺炎症因子的分泌、改善迷走神经功能、防治毛细血管渗漏、清除内毒素等，可抑制SAP患者胰脂肪酶、胰蛋白酶的水平。方中大黄攻积导滞、通腑泻火、清热解毒、活血化瘀，促进肠道蠕动，解除肠麻痹，对厌氧菌及革兰阴性菌有抑制作用，达到清除肠细菌及内毒素以及积蓄的腐败物质的作用，有效促进胃肠功能恢复，增加肠蠕动力及肠张力，避免胰腺和全身的继发感染，有效改善胰腺炎患者因肠功能衰竭导致的细菌移位，同时抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶和胰淀粉酶，防止胰酶引起胰腺组织自身消化[8]；枳实、厚朴行气活血止痛，具有抗菌抗病毒、清除内毒素及炎性因子作用，刺激消化道黏膜引起反射性兴奋，增加小肠蠕动，调整胃肠功能，促进胃排空以减轻腹胀；芒硝为清热泻下，可清除肠道燥热实积，减少胃肠道压力，与大黄协同达到通腑泄浊的功效[9]。奥曲肽是人工合成的生长抑素衍生而成，具有长效抑制胰腺分泌的药理作用，其可促胰液素、胰高血糖素、胆囊收缩素、胃泌素、促胰泌素和肠血管活性肠肽等，刺激肝脏网状内皮系统，从而使胰液胰消化酶分泌减少，抑制血小板活化因子的释放，减少内毒素的产生，实现对胰腺实质细胞的保护作用[10]。

本研究应用大承气汤联合奥曲肽治疗SAP，显著提高临床总有效率，降低血淀粉酶水平，改善了患者的通便时间、腹痛缓解、胃肠功能改善及住院时间等临床症状，值得临床应用推广。

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