麻醉诱导期不同容量羟乙基淀粉对胸外科老年患者凝血功能的影响

朱 伟，徐义国，桂 煜

（宁波大学医学院附属医院麻醉科，浙江 宁波 315020）

对于胸外科围术期老年患者，液体管理至关重要，人们越来越重视在维持满足机体需要的足够排血量的同时，获得最低肺毛细血管血压[1]。围术期不同的容量管理对胸外科患者的凝血功能具有一定的影响。因此，本研究中通过对麻醉诱导期不同容量管理方法的研究，探讨其对胸外科老年患者围术期凝血功能的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本研究已获宁波大学医学院附属医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。择期全身麻醉胸外科肺叶切除患者30例，年龄60～65岁，性别不限，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法，将患者随机分为A组和B组，各15例。两组一般资料比较见表1，差异无统计学意义（P ＞0．05），具有可比性。

表1 两组一般情况比较

1．2 方法

患者均无术前用药，常规禁食禁水，入室后开放静脉通路，检测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末 CO2分压(PETCO2)、有创动脉压和中心静脉压。麻醉诱导为静脉注射咪达唑仑 0．05 mg ／kg、异丙酚 3 mg ／kg、舒芬太尼 1．0 μg ／kg、顺式阿曲库铵 0．15 mg／kg。麻醉维持为静脉输注异丙酚 3 ～ 5 mg／（kg·h）、舒芬太尼 0．5 ～ 1．0 μg ／（kg·h）、术中均间断追加顺式阿曲库铵维持肌松。A组在麻醉诱导开始的第1小时内以10 mL／（kg·h）速率输入羟乙基淀粉200／0．5氯化钠注射液（杭州民生药业集团有限公司，国药准字为H20061302，规格为500 mL∶羟乙基淀粉 200 ／0．5 30 g 与氯化钠 4．5 g）；第 2 小时内以 5 mL ／（kg·h）速率输入羟乙基淀粉200／0．5氯化钠注射液。B组在麻醉诱导开始的第 1小时内以 20 mL／（kg·h）速率输入羟乙基淀粉200／0．5氯化钠注射液，第2小时内以10 mL／（kg·h）速率输入羟乙基淀粉200／0．5氯化钠注射液。

1．3 观察指标

测定诱导前、诱导后 10 min、输液 30 min、输液 60 min、及术后1 d时血压、心率、尿量；于诱导前和输液60 min测定静脉血红蛋白（Hb）含量、血红细胞压积（HCT）、血小板计数（PLT）、血小板聚集功能（PAG）、凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）含量。

1．4 统计学处理

采用SPSS13．0统计软件。计量资料以均数±标准差（X±s）表示，组间比较采用两样本 t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组诱导前及输液过程中各时间点HR，MAP和尿量的比较（n＝15，X ± s）

表3 两组诱导前及输液60 min时 Hb，HCT，PLT的比较（n＝15，X±s）

3 讨论

目前临床尚不能精确测定血容量，不能精确判断液体不足或过量，因此，围术期液体治疗不足与过量始终存在。当液体输入过多或单位时间内输液过快时都会引起肺水肿，造成肺损伤。Licker等[2]观察了879例肺癌切除患者，发现术中输液过多是肺损伤的独立危险因素。Jordan等[3]认为，在已经发生损伤并出现肺毛细血管通透性病理基础上，输液输入过多可能会加重肺组织损伤的程度。

限制性液体管理能改善肺功能[4]。本研究B组在围术期期间内严格限制液体量，患者循环指标显示，持续输注60 min时两组Hb及HCT均下降，MAP稳定，HR虽有升高但仍在正常范围内。A组循环指标较B组有一定差异，但对于是否有肺损伤还需进一步证实。

表4 两组诱导前及输液60 min时凝血功能的比较（n＝15，X±s）

老年患者因机体功能减退，行容量治疗时易出现肺水肿等心肺不良反应。有研究表明，羟乙基淀粉小于50 mL／kg时对老年患者凝血功能影响轻微，不会增加术后出血危险[5]。本研究结果表明，以不同速率输注60 min时两组PLT均下降，而B组对PLT的影响比A组更大，但两组PLT均在正常范围内，仍可满足正常凝血功能的需要。血小板聚集功能试验亦证实了这一点。血小板聚集是形成血小板血栓的首要条件，两组不同速率输注液体对血小板功能均无明显影响。有研究表明，输入羟乙基淀粉200／0．5氯化钠注射液后，血小板功能正常[6]。Franz等[7]发现，羟乙基淀粉130／0．4氯化钠注射液对血小板功能无明显影响，均与本研究结果一致。

FIB被凝血酶降解为纤维蛋白原，并最终形成稳定的纤维蛋白凝块，从而达到止血的目的。本研究以不同速率输注60 min时两组FIB均减小，这可能是由于血液稀释所致。

两组对PT无明显影响，而APTT均延长，且A组对APTT影响比较B组对APTT影响小，PT主要反映外源性凝血因子的变化，主要受凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅹ的影响，APTT是反映内源性凝血凝血因子的重要指标，可反映凝血因子Ⅷ、凝血因子ⅨⅩ、凝血因子Ⅺ、凝血因子Ⅻ的水平。两组对患者内源性凝血功能均有抑制作用，但B组对内源性凝血功能均有抑制作用更强。有研究表明，输注羟乙基淀粉200／0．5氯化钠注射液后血小板功能正常[8]。

综上所述，B组对患者的凝血功能各项指标均比较A组影响大。虽患者循环及各项生命体征指标都比较稳定，但对于B组液体输注方法容易造成诱导期急性扩容，虽麻醉诱导期扩容一般不会有严重的不良反应，但如循环、呼吸、胃肠道和其他组织容量过负荷，可能导致术后康复延迟等，需要进一步研究。麻醉诱导期A组容量管理方法对对胸外科老年患者凝血功能影响小。麻醉诱导期容量管理有进一步研究价值。

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