原发性抗心磷脂抗体综合征致肺血栓栓塞1例报告及文献复习

王 燕，侯松萍，王先文（吉林大学，吉林 长春 130021）

抗心磷脂抗体综合征（Antiphospholipid antibody syndrome，APS）的病因和发病机制目前尚未明确，国际上将不伴有自身免疫性、感染性和肿瘤性疾病的APS称为原发性APS（primary APS，PAPS），否则称为继发性APS（secondary APS，SAPS）。其作为引起肺栓塞的原发病并不少见，但临床医生对此病诊治认识不足，很容易被临床漏诊、误诊。近期收治1例，现报告如下。

1 病历摘要

患者，女，21岁，于10 d前无明显诱因出现晕厥，持续约15 m in，意识恢复后自觉气短，未进行诊治。1周前气短加重，伴右侧前胸部刺痛，呈持续性，无放散痛，伴干咳，伴咯血，为整口新鲜血，每天量约20 m l左右，近2 d咯血量减少，每天约5～10口，伴发热，具体体温不详。于我院门诊行胸部正位片检查示：右肺中野片状高密度影；血常规：WBC 12.42×109/L，中性粒细胞为81.1%，PLT 81×109/L。门诊以“右肺肺炎”收入我科进一步诊治。入院查体：T 37.5℃，P 120次/min，R 24次/min，Bp 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及额外心音与杂音。胸部CT检查示：双肺散在斑片状影，右下肺为楔形影，尖端指向肺门。肺灌注显像示：双肺多个肺段的放射性分布异常减低区；SPECT/CT融合显像示：双肺有多个片状密度增高影（以右肺下叶为著），伴放射性分布稍减低；双下肢静脉彩超示：双侧腘静脉扩张，内可见低回声血栓，血栓间未见明显血流信号，双小腿肌间静脉部分扩张，内有低回声血栓，血栓间无明显血流信号。心电图示：窦性心动过速。心脏彩超示：EF为59.8%，e/a为1.6。肺动脉瓣反流面积1.3 cm2，速度2.6 m/s，PG 27 mm Hg，估测肺动脉平均压27 mm Hg； 三尖瓣反流面积4.5 cm2，速度3.66 m/s，PG 54 mm Hg，估测肺动脉收缩压64 mm Hg。血气分析：PaO2为48 mm Hg，PaCO2为30 mm Hg。D-二聚体示：4 522 ng/m l。两次抗心磷脂抗体：抗心磷脂抗体IgG抗体（+），抗心磷脂抗体IgA抗体（-），抗心磷脂抗体IgM抗体（+）。ANA谱：dsDNA、SM、RNP、SSA、SSB、Sc1-70、Jo-1、Rib、ANA均为阴性。既往妊娠2次，顺产0次，流产2次（孕＞10周）。结合患者病史、症状、体征及辅助检查考虑肺血栓栓塞症诊断成立，其原发病为抗心磷脂抗体综合征。给予低分子肝素钙及华法林抗凝、免疫抑制及支持对症治疗，患者病情稳定后出院。

2 讨论

Graham R V Hughes1983年首次报道：抗心磷脂抗体综合征的主要特点是反复形成动静脉血栓、习惯性流产、血小板减少与抗心磷脂抗体阳性[1]。APL引起高凝状态的机制：静脉血栓形成有关的遗传因素和环境因素共同决定凝血过程异常，其中，蛋白C途径和纤维蛋白溶解作用是其重要的发病机制[2]。APS的发病机制为：aPL介导内皮细胞激活，氧化剂介导血管内皮损伤；aPL通过影响或调节磷脂结合蛋白进一步调节凝血因子Ⅱ、蛋白C、附加凝血因子Ⅴ和组织因子功能，从而影响凝血；β2GPI诱导凋亡细胞阴离子与膜磷脂相互结合，引起血细胞凝集，导致血栓的反复发作[3]。APS的国际诊断标准（至少同时满足1项临床诊断标准和1项实验室诊断标准）如下：临床诊断标准：①血管栓塞：任何器官发生至少一次静脉、动脉或小血管血栓栓塞事件；②妊娠并发症：1次或1次以上不能解释的孕10周后正常胎儿流产；妊娠不足34周发生1次或多次不能解释的正常胎儿早产；孕不到10周发生3次或以上不能解释的连续自然流产。实验室诊断标准：①2次或2次以上血清抗心磷脂抗体阳性（每次间隔至少12周）；②2次或2次以上血浆狼疮抗凝物阳性（每次间隔至少12周）；③2次或2次以上血清抗β2糖蛋白Ⅰ抗体阳性（每次间隔至少12周）[4]。本例患者有下肢静脉血栓形成、肺血栓栓塞，2次不能解释的孕10周后正常胎儿流产史，符合2条临床诊断标准；两次抗心磷脂抗体阳性（每次间隔12周），符合1条实验室诊断标准，免疫学指标阴性，除肺部病变外，身体其他部位未发现感染灶和肿瘤病灶，故考虑该患者原发性抗心磷脂抗体综合征诊断成立。治疗上先给予低分子肝素钙治疗（4100AXaIU 皮下注射1/d，共7 d），然后华法林序贯治疗，病情明显好转出院。出院后叮嘱患者继续口服华法林，监测INR调节华法林的剂量。文献报道APS引起的急性血栓事件处理与一般肺血栓栓塞相同，即肝素与华法林的序贯抗凝治疗，长期（可能需终生）口服抗凝治疗是复发性肺梗塞的最佳预防方法。关于治疗水平INR的推荐值目前仍有争论，现阶段的推荐治疗水平INR范围是2.5～3.5[5]。

我国60家医院历经10年（1997年～2008年）的肺栓塞流行病学资料显示：其发病率有逐年上升趋势，但临床上漏诊与误诊情况严重，未经治疗的肺血栓栓塞症病死率高达25%～30%，及时诊治可使住院患者病死率降至9%以下。因此，及时明确肺栓塞的诊断和发病原因，对发病高危人群早期进行预防和诊治，能有效降低其发病率和死亡率。吴庆军等的临床研究结果显示：抗磷脂综合征血栓事件以下肢深静脉血栓（36%）、肺栓塞（30%）和脑卒中（26%）常见[6]。该结果提示我们临床上肺栓塞或下肢深静脉血栓诊断明确，但是，患者没有内科基础疾病、外科手术、外伤等静脉血栓形成高危因素，这类人群一定要注意排查抗心磷脂抗体综合征，如果确诊是APS，还要进一步明确是原发性、还是继发性，以便及时发现原发病，从源头上对患者进行治疗，从而改善预后。

[1] Hughes GRV,Thrombosis,Abortion.Cerebral disease and the lupus anticoagulant[J].BMJ,1983,28(7):1088.

[2] Groot PG,Derksen RH.The antiphospholipid syndrome:clinical characteristics,laboratory features and pathogenesis[J].Curr Opin Infect Dis,2005,18(3):205.

[3] 林耀广.系统性疾病和肺[M].北京:科学出版社,2007:690.

[4] M iyak is S,Lockshin M D,A tsum i T,et al.In ternational consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid synd rome(APS)[J].J Throm b Haemost,2006,24(2):295.

[5] 高金明.原发性抗磷脂抗体综合征合并肺血栓栓塞[J].医师进修杂志,2005,28(2):7.

[6] 吴庆军,朱燕林,唐福林.抗磷脂综合征100例临床特征分析[J].中华风湿病学杂志,2007,11(11):675.