植入式静脉输液港囊袋感染误诊1例报告

王 京，卢 义，顾 明，陈云波（吉林大学第二医院，吉林 长春 130021）

植入式静脉输液港（Implantable venous accessport，IVAP）又称植入式中央静脉导管系统（cCV-PAS），简称输液港，分为导管与注射座两个部分[1]。它可以完全植入体内，埋于皮下组织，缝合手术切口后可形成绝对闭合的静脉输液系统。

1 病历摘要

患者，女，48岁。因门诊体检乳腺彩色多普勒超声示：右乳11点钟方向距乳头4 cm探及1.3 cm×1.9 cm实质低回声光团，形状欠规则，可见部分饱满，边界不清，内部回声不均匀，并可见小片状无回声区，内部血流信号较丰富。于2011年9月20日10时30分入住我院普通外科乳腺组。完善术前常规检查，无绝对手术禁忌指征，于2011年9月22日13时在全身麻醉下行“乳腺肿物切除术”，术中快速病理回报：（右侧乳腺）浸润性导管癌，遂行“右侧乳腺癌改良根治术、输液港植入术”。因患者乳腺肿物长于外上象限，故依据病情术中外上侧皮肤、皮下组织切除范围较大。输液港植入术我院常规采取的术式为经右侧颈内静脉置入（左侧导管感染发生率明显高于右侧导管感染发生率），将输液港注射座埋于右锁骨下窝胸大肌筋膜下[2]。由于锁骨下窝与右乳外上象限相接近，因此在右乳癌改良根治术后制作安置注射座的囊袋过程中出现了囊袋与切除后乳腺的皮下相通，术中采取了缝合线缝合漏口，制作出了人工囊袋，完成输液港植入术。乳腺切口给予胸带压迫。患者恢复较快，5 d后胸部引流管引流量约为10 ml。予以拔除引流管，继续胸带压迫。输液港切口恢复良好。患者由于个人原因拒绝留院观察，转于当地医院治疗。10 d后因切口感染再次转入我院。追述病史：患者转院回家途中碰撞挤压伤口，出现切口血肿，由于血肿程度较轻，当地医院给予加压包扎后由于治疗设施不全予以非输液港专用蝶形无损伤针穿刺行化学治疗。化疗用药过程中，患者自觉胸部切口不适加重，切口有脓性渗出，周围出现红肿。当地医院诊断为“右侧乳腺癌改良根治术后切口感染”，给予乳腺切口局部消毒治疗同时继续化疗，切口感染治疗无效并且脓性渗出增多、红肿继续加重。转入我院后，查体：T 37.8℃。可见乳腺切口有脓性渗出，周围红肿，皮肤硬化。输液港囊袋切口皮肤红肿，皮肤略硬，触痛。按压后可感觉注射座周围液性空腔感。临床医生自囊袋处抽出脓液。患者血常规检查结果示：WBC 12×109/L、N 0.8、L 0.2。另结合患者为同侧双术式，术中两个手术囊腔皮下相通后缝合，术后采用非专用针穿刺化疗，同时乳腺切口处外伤碰撞形成血肿，拟诊为“输液港囊袋感染”，输液港囊袋感染多为葡萄球菌感染，为防止长期发烧、细菌感染引起败血症，遂给予全身抗生素治疗，输液港和乳腺局部切口清创、杀菌，反复生理盐水冲洗[3]。未见明显疗效，遂及时手术取出输液港，取出后继续给予抗生素治疗，切口按需换药。2 d后体温、生化检查均恢复正常，7 d后脓性渗液消失，红肿、局部皮肤硬化均明显好转。确诊为“输液港囊袋感染”。嘱其定期换药后，予以办理出院。

2 讨论

输液港囊袋感染多是因为输液港置于胸大肌筋膜下，注射座隆起使表面局部皮肤弹性减弱，皮下组织血液循环减慢，肿瘤患者长期应用化疗药物，致使机体免疫力严重下降，反复的穿刺后微生物通过穿刺针移位至输液座周围，易引起囊袋感染[1-4]。

2.1 病例分析：输液港可分为经颈内静脉、经锁骨下等多种方式植入体内，我们采取超声定位下低位颈穿经颈内静脉置入植入式液港，既安全、可靠又减小了患者的经济开销。是患者有效治疗疾病又不影响日常生活的保障。我院右侧恶性乳癌需植入输液港的患者占乳腺患者总数的12.5%。出现术中输液港囊袋漏的患者仅占1.5%。本例患者出现输液港囊袋漏易造成输液港囊袋以及乳腺切口的移行感染。属需高度预防术后感染的人群。但患者不听劝阻，执意转院治疗，出现意外碰撞，形成血肿。血肿为细菌的良好培养基，为细菌移行感染提供了条件，掩盖了真正的病情，主观上错误引导了当地医院的误诊。并且，输液港属于一种新型高端的医疗材料。患者于当地医院使用非专业无损伤针给予用药，这大大增加了对注射座的损坏、渗液、漏液以及穿刺后微生物通过穿刺针移至输液座的可能，最终导致了输液港囊袋感染。

2.2 误诊原因分析：①片面听从患者的误导叙述，如患者切口的意外碰撞血肿；②工作粗心，对患者缺乏认真细致的全面查体，将重点放置于乳腺切口的感染，并未发现患者输液港囊袋的感染，未究其病因的根本，拖延了输液港囊袋感染病情，造成最终手术取出输液港而不能继续使用；③当地医院医生对于输液港的使用要求与输液港的常见问题缺乏认识。

2.3 误诊预防：①详细询问患者病史，不要片面听从患者主观陈述， 应对患者进行认真的、全面的体格检查；②对输液港有充分的认识和了解。不能单凭个人经验盲目作出诊断，以免误诊；③增强医生的责任心，也是避免误诊的关键。可进一步请上级医生会诊，请上级医院会诊以明确病情。

[1] 郭宏晶,吉铁凤.植入式静脉输液港应用进展及临床体会[J].实用医技杂志,2010,17(4):340.

[2] Pratt R.National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England[J].Journal of hospital infection,2007,65(1):1.

[3] Oliver M.Risk of bacteremia from temporary hemodialys catheters by site of insertion and duration of use:aprospective study[J].Kidney international,2000,58(6):2543.

[4] Biffi R.Use of totally implantable central venous access port for high-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell transplantation:results of a monocente series of 376 patients[J].Annals of oncology,2004,15(2):29.