改良的逆行指背筋膜蒂皮瓣修复指端皮肤缺损

杨 颇，宋开芳，李青松，秦 杰，季 亮，陶 磊，梁 伟，周家顺

指端皮肤缺损在手外伤中非常常见，一般均需要急诊手术修复，最大限度保留患指长度及功能。我们在2008年1月～2011年6月，通过应用逆行指背筋膜蒂皮瓣修复指端皮肤缺损12例，取得了很好的临床效果。

临床资料

1 一般资料

12例中，男性11例，女性1例;年龄21～61岁，平均41岁。均为末节压榨伤或绞榨伤，其中食指伤6例(左侧2例，右侧4例)，中指2例(右侧)，环指4例(左侧1例，右侧3例)。缺损面积1.3cm×1.5cm～2.0cm×2.6cm，均有骨外露。4例甲床完整，8例甲床远端部分缺失，但甲根部完好。伴有末节指骨骨折1例。12例患指近节和中节均未受损伤。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 皮瓣位于患指近节桡背侧或尺背侧，较创面略大0.2cm，指背至远侧指间关节为轴线，旋转点位于远侧指间关节近端约0.5cm。蒂部长度为旋转点至创面近端长度，因蒂部旋转后长度有丢失，故应适当增加0.5cm。

2.2 皮瓣切取 手术在臂丛麻醉下进行，上臂上气囊止血带并适当驱血。常规清创，如有末节骨折可予克氏针内固定。切取皮瓣时应将指背神经包含在内，于指伸肌腱腱膜浅面向远端逐步分离皮瓣。筋膜蒂一般应0.8～1cm宽并携带约0.3cm宽的皮肤，将皮瓣经明道转移至受区时，可有效缓解蒂部张力，且不影响伤口缝合。将皮瓣内的指神经背侧支与创面内的指固有神经残端在显微镜下吻合。皮瓣供区取上臂内侧全厚皮片游离移植，打包加压包扎。松开止血带后，观察皮瓣蒂部的静脉充盈情况，用9/0显微缝线紧贴静脉管壁结扎1～2条相对粗大的静脉，起到阻断指背静脉向皮瓣内灌注的作用。

2.3 术后处理 术后所有患肢采取悬吊抬高3～5d，患指均高过心脏约40cm，有利于减轻静脉回流障碍。静脉滴注头孢唑啉约3d。

结 果

所有病例手术伤口均未出现感染情况。皮瓣在术后肿胀轻微，不青紫，仅1例在术后第3d出现1个米粒大小张力性水泡，后自行消退，皮瓣存活率100%。获得随访10例，随访时间6个月～2年，皮瓣两点辨别觉在6～10mm。根据中华医学会手功能评定试用标准进行功能评定:优7例，良3例;优良率100%。

典型病例:患者男性，37岁，机器绞伤右食指末节3h入院。入院体查:右食指指端缺失，创面约1.5cm×2.0cm。残端仍残留甲根部少许甲床。创面挫伤，末节指骨外露。如行残端修整术，则需短缩患指，甲根部不能保留。为最大限度保留患指功能及外观，予急诊作清创，逆行指背筋膜蒂皮瓣转移修复术。术中将皮瓣内指神经背侧支与残端指神经在显微镜下作吻合，用9/0显微缝线结扎皮瓣蒂部相对较大的静脉2条。皮瓣供区取同侧上臂内侧全厚皮片移植修复。术后伤口Ⅰ期愈合，皮瓣及皮片存活，由于保留了甲根部的生发基质，指甲重新长出。术后患指各关节活动正常(图1～4)。

图1 术前掌侧

图2 术中皮瓣切取

图3 术后6个月掌侧

图4 术后6个月背侧

讨 论

1 逆行指背筋膜蒂皮瓣的应用解剖

解剖学研究证明，指动脉背侧支、指背神经伴行动脉、指背动脉在指背形成丰富的血管网，为指背筋膜蒂皮瓣提供丰富的血供［1］。2～5指的2条指掌侧固有动脉在远侧指间关节水平发出恒定分支。这些分支在指背筋膜内与邻近的指动脉背侧支相吻合，并与指背神经的伴行动脉、指背动脉以及指背静脉形成丰富的血管网［2］。逆行指背筋膜蒂皮瓣就是以指掌侧固有动脉在远侧指间关节水平形成的丰富的血管网为供血点，以指背筋膜内的血管网为血流通道而设计。即皮瓣的动脉血供为指掌侧固有动脉－远侧指间关节血管网－指背筋膜内血管网－皮瓣。

指神经背侧支神经位置恒定，解剖容易，自近节指骨基底掌侧部向近端指间关节背外侧做一连线，即为其体表投影。

2 皮瓣的静脉回流

指背静脉网和静脉弓与指掌侧静脉有着丰富的交通支［2］。当逆行指背筋膜蒂皮瓣切取后，阻断了指背静脉的向心性回流。这样皮瓣就形成了“双重灌注”作用，一是动脉向皮瓣供血，二是静脉向皮瓣灌血。指背静脉内压力骤然增大。这时，皮瓣静脉回流主要是通过指背静脉逆向呈“迷宫样”回流，通过筋膜蒂中的静脉交通支完成。故皮瓣的回流方式为非生理性的，术后易出现静脉回流障碍，如不能缓解，可出现皮瓣坏死，导致手术失败。

自从远端蒂逆行皮瓣应用于临床以来，众多学者为解决其静脉回流问题作了很多研究。倪东亮等［3］发现在逆行腓肠神经营养血管皮瓣蒂远端结扎小隐静脉阻断静脉回流，可有效减少腓肠神经营养血管皮瓣瘀血、坏死等并发症。宋开芳等［4］对30只大白兔进行实验比较，证实对大白兔作逆行腓肠神经营养血管皮瓣切取后应用血管栓塞剂(α-氰基丙稀醇异丁酯)栓塞皮瓣蒂远端小隐静脉可以减轻皮瓣肿胀瘀血，减少皮瓣坏死。12例中，笔者在皮瓣切取后用9/0显微缝线结扎皮瓣蒂部相对较大的指背静脉，阻断指背静脉向皮瓣内回流。说明指背静脉栓塞后不但没有加重皮瓣的静脉回流障碍，反而促进了其静脉回流，提高了皮瓣的存活率。

3 逆行指背筋膜蒂皮瓣的优缺点

指端皮肤缺损常伴有肌腱、骨组织外露。由于手的特殊功能，临床上要求尽量保留伤指的长度。传统的修复方法较多，如V-Y推进皮瓣、邻指皮瓣、指动脉岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣等［5］。还有不少学者报道运用足趾游离皮瓣移植的方法［6］。V-Y推进皮瓣修复面积较小。邻指皮瓣及腹部带蒂皮瓣需要两次手术完成，且患肢需要一定时间的固定制动，影响功能，常引起被固定关节的疼痛。指动脉岛状皮瓣要牺牲1条指动脉。足趾游离皮瓣要求显微吻合技术较高，手术风险高，失败率相对较高。逆行指背筋膜蒂皮瓣弥补了上述皮瓣的不足，修复指端缺损面积足够大，手术一次完成，不损伤指动脉，指背静脉切取后不影响整个指体的静脉回流，手术操作简单，容易掌握。皮瓣的主要缺点是容易出现静脉回流障碍，笔者通过在蒂部用9/0显微缝线结扎指背筋膜蒂皮瓣蒂部相对粗大的指背静脉，阻断指背静脉向皮瓣内回流，弥补了该皮瓣静脉回流差的缺点，有效地体现了该皮瓣的优越性。

［1］芮永军，徐健光，顾玉东.以上肢浅表神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的解剖研究［J］.中华手外科杂志，1997，13(4):226.

［2］Braga-Silva J，Kuyven CR，Fallopa F，et al.Ananatomical study of the doasal cutaneous ranches of the digital arteries［J］.J Hand Surg，2002，27(7):577－579.

［3］倪东亮，曹杨，陈中.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣静脉回流的解剖与临床对比研究［J］.中华显微外科杂志，2007，30(1):55－57.

［4］宋开芳，陈艺新，李青松.小隐静脉栓塞对腓肠神经营养血管逆行皮瓣影响的实验研究［J］.实用骨科杂志，2010，16(6):10.

［5］王澍寰.手外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:192－195.

［6］侯书健，杜玉凤，迟焕芳.足趾皮瓣游离移植修复拇指和手指皮肤缺损效果［J］.青岛大学医学院学报，2009，40(4):353－354.