外科病区注射用质子泵抑制剂使用合理性分析

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院药学部，湖北 荆州434000）

质子泵抑制剂(PPIs）是H＋／K＋ATP酶抑制剂，由于其作用机制独特、特异性高、疗效好而被临床广泛应用于消化性溃疡等各种酸相关性疾病的治疗。近年来，质子泵抑制剂的用量逐年增加[1]，随着质子泵抑制剂在临床上的广泛应用，不合理用药现象也越来越严重。有资料显示质子泵抑制剂不合理用药主要为用药指征不合理，达76.3%，91.4%的病例以预防性用药为主[2]。我院为综合性三甲医院，各病区使用质子泵抑制剂的频率也很高，本次调查以外科住院患者为主，对外科住院患者使用PPIs的情况进行回顾性调查分析，为临床合理使用质子泵抑制剂提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽查2012年6月至12月所有外科使用质子泵抑制剂的病历900份，其中普外科150份，肝胆外科150份，血管外科120份，神经外科120份，骨一科120份，骨二科120份，泌尿外科120份。根据病历逐项填写调查表，项目包括用药指征、药品选择、用法用量及联合用药等。

1.2 评价标准

根据药品说明书及相关文献，PPIs适应证为：十二指肠溃疡、胃溃疡；反流性食管炎、卓-艾综合征；急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等急性上消化道出血；吻合口溃疡出血；高危人群应激性溃疡的预防[3]；口服疗法不适用时非甾体类抗炎药相关性溃疡的预防[4]。用法用量及疗程均以药品说明书和第17版 《新编药物学》为标准。

2 结 果

2.1 PPIs应用情况

900份病历中，泮托拉唑使用比例最高，有764例，占84.89%；其次是兰索拉唑102例，占11.33%；奥美拉唑34例，占0.38%。不合理用药病历712例，占79.11%，主要表现为无指征用药、用法用量不合理、疗程过长等。具体情况见表1。

2.2 PPIs用药指征

其中预防性使用PPIs的有847例，占94.11%(847／900）。预防性用药主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非甾体类抗炎药及激素类药物相关性溃疡等。其中预防应激性溃疡的病例789例，占预防用药的93.15%(789／847）。应激性溃疡的危险因素包括严重创伤休克或持续低血压、严重全身感染、多系统器官功能不全综合征或衰竭、机械通气时间大于48h、重度黄疸、凝血机制障碍、脏器移植、长期使用大剂量免疫抑制剂与胃肠道外营养、胃肠外科复杂的大型手术、各种胰腺外科手术、各种肝切除术等[3]。900例病历中，无应激性溃疡的危险因素用药的病例628例，占预防用药的79.59%(628／789），存在着过度预防的现象。

表1 PPIs使用不合理分类

2.3 PPIs用药时间

900份病历中，PPIs用药时间为3～28d，平均用药天数为(7.14±5.23）d，其中21.22%（191／900）的病例使用天数超过6d。

3 讨 论

3.1 不同PPIs的使用情况分析

几种质子泵抑制剂以泮托拉唑使用比例最高，占84.89%，这与泮托拉唑的生物利用度高，靶向性好，药物间相互作用少有关[5]。奥美拉唑因给药时间对药效有较大影响，生物利用度不高，不良反应相对较高等[6]不利因素影响了其注射剂在临床上的使用。兰索拉唑起效时间慢，需要几天后才能达到最大抑酸效果，因此临床使用率也较低。

3.2 不合理使用情况分析

本调查显示，无指征用药情况较为突出，与相关文献资料相符[2，7]。比如骨科的骨折手术、泌尿外科的前列腺手术、普外科的甲状腺手术等都有使用PPIs的病例，这类手术患者本无需使用PPIs。调查还发现预防性使用PPIs的病例较高，占94.11%，其中以预防应激性溃疡的病例最多。应激性溃疡是指患者在受到严重创伤、重症疾病等应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，是各种临床危重疾病的常见并发症。现在，预防应激性溃疡已经成为使用PPIs最主要的目的，尤其是手术后病人的应用。但是，大部分预防用药的指征并不符合用药标准，无应激性溃疡危险因素用药的病例占预防用药的79.59%，有过度应用的现象。

疗程过长也是PPIs使用不合理的地方，900份病例中21.22%的患者使用天数超过6d，最长使用天数为28d。应激性溃疡大多发生在病情发生后的3～5d，预防应激性溃疡的停药指征，美国医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征[8]。长期应用PPIs可能影响酸相关物质如维生素C和钙离子的吸收，增加老年患者骨质疏松性骨折的风险；胃内环境改变还可能导致胃黏膜屏障功能受损，以及对细胞色素P450同工酶的竞争性抑制作用可能影响氯吡格雷等药物的代谢，导致药物效能降低、心血管事件风险增加[9]等一系列不良反应风险。

不合理用药还表现在用法用量不合理上。本次调查的病例全部使用质子泵抑制剂注射剂，在预防应激性溃疡时应首选口服制剂，口服疗法不适用时才选择静脉给药。调查中还发现溶媒使用不合理的情况，如转化糖电解质与泮托拉唑配伍，PPIs在酸性环境中不稳定，说明书中是应与0.9%生理盐水或5%葡萄糖配伍使用，与转化糖电解质配伍可能发生浑浊。调查中发现有PPIs与阿奇霉素联用的情况，PPIs在体内主要经CYP2C19和CYP3A4代谢，阿奇霉素为CYP3A4抑制药，能延缓PPIs的代谢从而增加不良反应发生的风险[10]，因此PPIs不能与阿奇霉素联合使用。

总之，本分析结果表明，我院药品不良反应的发生与患者年龄、给药途径、药品种类等多种因素有关。建议临床医生一定要严格掌握用药指征，合理使用抗菌药物，尽可能减少静脉注射剂的应用，特别是对老年患者要强调个体化用药，以有效降低ADR的发生，减轻ADR危害。

[1]张卫同，谢婷婷，周晓兵 .我院420例药品不良反应报告分析 [J].中国药业，2009，18（6）：50-51.

[2]唐雪生，刘芳 .我院药品不良反应报告329例分析 [J].长江大学学报：自然科学版，2010，7（1）：49-51.

[3]王立军，周学琴 .我院405例药品不良反应报告分析 [J].中国药房，2007，18（2）：137-138.

[4]胡婉素，刘帆 .抗肿瘤药物不良反应97例分析 [J].现代实用医学，2011，23（3）：334-335.

[5]阎爱荣，彭芳辰.10种中药注射液的不良反应及相关因素分析 [J].中国医院药学杂志，2008，28（9）：765-766.