不明原因复发性流产患者的心理因素对细胞免疫功能的影响
2013-04-13李慧敏武美丽金莉娅杜婉丽杨爱萍
李慧敏,武美丽,金莉娅,杜婉丽,杨爱萍
(甘肃省妇幼保健院,兰州 730050)
复发性流产是指连续自然流产2 次或2 次以上者,80%以上临床上找不到明确病因[1],称为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA),其发生率一般约占生育年龄层妇女的1%,近年的研究显示该病主要与免疫因素有关。妊娠是一自然生物学过程,同时又是一个情感、情绪复杂多变期。URSA 患者心理存在多方面不健康因素[2],这些不健康因素长期作用于个体,则会出现机体功能或组织损伤,影响免疫功能,导致不良妊娠结局[3]。随着生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变,URSA 患者严重的忧郁焦虑等心理因素对人体的生理机能神经免疫影响越来越受到医学界的重视。本研究旨在探讨URSA 患者的焦虑抑郁情绪对其细胞免疫功能的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2009 年12 月至2012 年12月就诊于甘肃省妇幼保健院URSA 患者120 例为研究组(URSA 组),除外由于生殖器官解剖学、内分泌指标、生殖道感染、自身免疫抗体阳性、染色体检查等异常原因引起的流产,年龄23 ~41 岁,平均(27.5±3.21)岁;流产时限6 ~12 周,平均(9.62 ±2.33)周;流产次数2 ~10 次,平均(3.13 ±1.51)次。按随机和均衡原则选择同期兰州市各区健康已婚育龄期(有足月分娩史,无不良流产史)妇女111 例作为正常对照组,两组年龄、文化程度等比较差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性。
1.2 实验仪器及试剂 流式细胞仪:美国Beckman Coulte 公司Coulter Epics-XL 型;小鼠抗人单抗CD3-PC5、CD4-FITC、CD8-PE 及 小 鼠 抗 人 FITC(IgG2a)、PE (IgG1-PE)、红细胞裂解液(ACK)均为美国Beckman Coulte 公司产品,购自北京友华志科公司。
1.3 研究方法
1.3.1 评价指标及标准 心理测查量表-焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)分别由20 个问题组成,两个心理评估量表均由受试对象自行填写,在自评前由妇产科医师作统一语讲解,自评结束后将20 个条目各个得分相加得出总粗分,然后再经过相关公式换算成标准分:SAS 标准分Y = 粗分×1.25,取整数部分;SDS 指数=总分(得分)/总分满分(80)×100。SAS 判断标准:Y <35,心理健康,无焦虑症状;35≤Y <55,偶有焦虑,症状轻微;55≤Y<65,经常焦虑,中度症状;65 ≤Y,有重度焦虑。SDS 判断标准:指数在50%以下:正常范围(无抑郁症状);指数在50% ~59%为轻度抑郁;指数在60%~69%为中度抑郁;指数在70%及以上为重度至严重抑郁。
1.3.2 细胞免疫功能的测定 采用三色荧光标记流式细胞分析技术。在心理问卷调查的同时取妇女外周静脉血2 ml,EDTA 抗凝,吸取100 μl 外周抗凝血,分别加入20 μl CD3-PC5、CD4-FITC、CD8-PE 单抗,每个标本都用小鼠抗人IgG2a-FITC(异硫氰酸荧光素)和IgG1-PE (藻红蛋白)标记的同型IgG 作为相应的阴性对照,混匀后室温避光孵育30 min,加入2 ml ACK 混匀后室温避光孵育10 min,1 200 r/mim 离心5 min,弃上清,加入2 ml 磷酸盐缓冲液(PBS)混匀后再离心洗剂1 次,最后加入500 μl PBS 重悬后上机检测。上机前以标准微球调整仪器,使变异系数在2%以内,上机后在前向角散射/侧向角散射(FSC/SSC)散点图上设置淋巴细胞门,分析CD3+T 淋巴细胞总数、CD3+CD4+T、CD3+CD8+T 细胞占淋巴细胞总数的比例,并计算CD4+/CD8+比值。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析。数据均采用均数±标准差表示,进行相应的统计描述,采用t 检验、χ2检验、Pearson 相关分析等,以P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组的焦虑、抑郁发生情况比较(表1) 研究组焦虑的发生率为69.1%,中重度占14.1%,对照组焦虑的发生率为11.7%,中重度占1.8%(χ2=78.703,P <0.01);研究组抑郁的发生率为37.4%,中重度占11.6%,对照组抑郁的发生率为6.3%,中重度占1.8%(χ2=32.338,P <0.01),均有统计学意义。
表1 两组焦虑、抑郁程度分析[n (%)]
2.2 两组免疫功能比较(表2) 研究组外周血总CD3+T、CD3+CD4+T 细胞计数与对照组比较差异无统计学意义(t =2.594,P =0.080;t =1.469,P =0.143);研究组外周血CD3+CD8+T 细胞计数较对照组明显降低(t=7.467,P <0.01),CD4+/CD8+比值较对照组明显增高(t=5.248,P <0.01)。
表2 研究组与对照组免疫功能比较(x¯±s)
2.3 两组焦虑、抑郁程度与CD4+/CD8+比值的相关性 经Pearson 相关分析显示研究组焦虑、抑郁程度与CD4+/CD8+比值呈正相关(r = 0. 201,P <0.05;r=0.223,P <0.05)。
3 讨 论
近年来,不孕不育问题已经成为世界性的医学和社会问题,不孕不育率日益升高,累及10% ~15%的育龄夫妇。复发性流产属不育范畴,发生率占生育年龄妇女的1% ~5%,且逐年有上升趋势[4]。它不仅给无数个家庭带来困惑,同时也给患者带来各种各样的情绪变化、大量的研究证明,不孕不育者经历了更多的负性情绪,尤以自卑、焦虑和抑郁较为多见[4]。轻则影响个人的社交能力及夫妻间的生活,重则出现夫妻感情破裂、家庭失和等社会问题。虽然造成复发性流产的原因是多方面的,但心理因素的影响不可忽视。本研究中调查的120 例复发性流产患者中焦虑的发生率为69. 17%(83/120),中重度占14.17%(17/120);抑郁的发生率为37.50%(45/120),中重度占11.67%(14/120),与对照组比较均有统计学意义。因此,对复发性流产患者提供足够的心理健康教育等社会心理支持,消除不必要的心理负担,缓解患者的过分焦虑或抑郁,可获得良好的妊娠结局[5]。
复发性流产的病因复杂,除了胚胎或夫妻染色体异常、子宫解剖异常、内分泌异常、感染等经典的4 大病因外,临床上有80%以上的患者流产原因无法明确,近20 年来,随着相关研究的不断深入,逐渐认为免疫学异常是导致以往认为是不明原因流产的重要病因[6]。妊娠是一个极其复杂的生理过程。胚胎所携带的基因有一半来自父方,所表达的抗原对于母体来说是外来抗原。因此,从免疫学和移植角度讲,妊娠是一种半同种移植过程。现代免疫学观点认为正常妊娠时携带有外来抗原的胚胎之所以能够获得“免疫逃逸”,在母体得以进一步生长发育直至出生是由于母体免疫系统对胚胎父系抗原识别所产生的反应是免疫营养和免疫防护而非免疫攻击,表现为一种特殊类型的“妊娠免疫耐受”。它的维持涉及诸多因素:诸如辅助性T 淋巴细胞Thl/Th2 平衡、CD4+/CD8+比例、CD4+CD25+调节T 细胞和NK 细胞的相互作用、胎盘HLA 的表达、母胎免疫—内分泌调控等。胚胎与母体之间存在复杂而特殊的免疫关系,是多因素共同参与、相互协调作用的结果[7]。其中,细胞免疫与妊娠免疫耐受的形成机制和流产的发生有着密切的联系。多数研究发现外周血和子宫内膜及蜕膜中CD3+T 淋巴细胞的数量在正常者与流产者之间无显著差别,但它们的亚群比例存在差异。赵爱民等[8]于1993 年报道了复发性流产外周血T 淋巴细胞亚群的变化,他们发现CD3+T 淋巴细胞的数量与正常非孕妇比较差异无显著性,而CD8+T 细胞的比例显著下降,CD4+T 细胞无明显变化,CD4+/CD8+比例显著上升,经主动免疫治疗后CD8+T 比例显著上升,CD4+/CD8+比例明显下降,接近正常孕妇。本研究显示复发性流产患者存在CD4+/CD8+比值增高,与上述研究一致。提示CD4+/CD8+比例显著上升是引起复发性流产的免疫因素之一。
本研究显示复发性流产患者存在外周血淋巴细胞亚群的变化,并且随着患者焦虑、抑郁情绪的加重,CD4+/CD8+比值明显增高。提示:患者的情绪因素影响机体的细胞免疫功能。有研究发现,社会心理因素对机体的影响主要是通过神经—内分泌系统与免疫系统的双向作用来实现的[5]。长期慢性负性心理刺激可以降低机体的免疫功能,特别是细胞免疫功能,免疫系统的改变又可以反过来作用于神经内分泌系统,形成恶性循环。神经免疫学及其相关学科的研究证实,神经系统特别是中枢神经系统与内分泌及免疫系统之间存在双向调节作用。当患者出现抑郁情绪,并使中枢神经系统特定区域(如蓝斑、下丘脑腹正中核等区)发出特定信号,激活交感神经及下丘脑—垂体—靶腺轴,通过释放神经递质及内分泌激素影响机体的免疫功能。早期在研究慢性心理应激导致机体免疫功能降低时,检测到糖皮质激素水平相应升高,从而推测慢性心理应激可以通过下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴起作用。但是后来Keller 等[9]证实,对于切除肾上腺的大鼠,应激也可以引起其淋巴细胞对植物血凝素反应的抑制。所以慢性心理应激不仅仅是下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴理论能解释的,而是一个复杂的、多因素决定的过程。
总之,随着生物—医学模式向生物—社会—心理医学模式的转变,不明原因复发性流产患者的焦虑、抑郁等不良心理状态是影响妊娠及细胞免疫功能的不容忽视的重要因素[10],重视患者的精神心理状态,适时进行心理干预可做为复发性流产有效的辅助治疗措施[11]。
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