伦理视阈下的新农合制度探析

郭冬梅

（新乡医学院社科部，河南 新乡 453003）

一、新农合制度的伦理支持

新农合制度的发端、发展有着自身的精神动力，这种精神动力就是新农合制度建构的伦理支持。新农合制度是具有经济福利性的农村社会化生活保障系统的重要组成部分，是现代工业文明和社会进步在农村社会的发展。而伦理道德作为调整社会关系的一种基础性手段，能够直接影响新农合制度的设计和实施。

（一）新农合制度与伦理道德的关系。

新农合制度具有鲜明的伦理特性，二者之间存在着密切的联系。从本质上看，新农合制度是一种互济互助，是个人伦理道德在社会体系中的发展。在运行过程中，新农合制度本身的互助性能够产生一定的伦理价值而形成一定的道德积累。一方面，新农合制度作为一项具有人道主义的社会保障方式，对农村居民的基本医疗支持时间更为持久、空间更为广泛、形式更为多样。新农合制度对所有农民是—种道德诉求，使每一个参保农民在基本医疗得到保障的情况下都能感受到浓浓的人文关怀，从而推动了整个社会伦理道德的发展和进步。 另一方面，在制度设计方面，新农合制度以一种公平正义的制度形式出现，所有参保农民不分性别、区域、等级，在享受基本的医疗卫生服务权益方面是平等的。公平正义的价值取向使得新农合制度具备了在执行中的公平正义道德的教育功能，促进了公平正义道德的发展。新农合制度的伦理价值和道德积累在实践中将会不断锤炼形成特有的心理定势、文化积淀和道德意识、道德习惯和伦理传统，其伦理功能也随之得到充分体现。新农合制度与伦理道德存在相辅相成的关系，体现着新农合制度也受伦理道德的影响。目前，新农合制度建设早已上升到法律层面，个人捐献作为社会保障活动的主要财政来源也已经被国家税收或强制性征缴保险费所取代。新农合制度也由国家制定一定的法律、法规，并通过国家强制力来保证实施。但是任何一项法律、法规和国家政策都不能忽视道德因素的作用，道德独特的感召力和舆论影响力是法律无法比拟的，新农合制度正是获得了社会普遍的道德赞扬和道德认同才得到了广泛的支持。

（二）新农合制度遵循的基本价值理念。

人道思想是社会保障的灵魂，也是社会保障制度必须坚持的基本伦理道德原则。从广义上说，人道主义是关于人的本质、使命、地位、价值和个性发展的思潮和理论。它泛指从文艺复兴时期人文主义、资产阶级人道主义到社会主义人道主义时期所有涉及肯定人的地位与价值的思想或观点。我国是社会主义国家，社会主义人道主义是我国处理人与人之间关系的一种道德原则，其核心是要求尊重人的价值和尊严，特别是尊重那些为社会辛勤劳动和作出重大贡献的劳动者的价值和尊严。它不仅是我国社会各领域都必须体现的一种基本原则，而且是必须彰显的一种基本伦理要求。我们不但在思想范畴，还要在实践路径中展现其价值意蕴。新农合制度作为一种医疗保障制度，它的保障对象是农村居民。农村居民拥有较少的经济资源、社会资源和卫生资源，在资源分配中处于不利地位，其原因是由于结构转型、体制转换和制度安排等多方面因素造成的。这个群体是结构转型代价的主要承担者，他们具有经济上的低收入性、生活上的贫困性、政治上的低影响性、心理上的脆弱敏感性等特征。因此，无论是从政府责任还是弱势群体的自身特征角度，在新农合医疗保障中都应该注入人道主义的伦理特性。人道思想是新农合制度是否具备道德合理性的关键，是新农合制度是否得到人们认可与接受的基础。

（三）新农合制度合理性的评判标准。

社会公正是指对社会权利和社会义务的合理安排、分配及与此相宜的道义品质，它是制度合理性和正当性的评价尺度，是制度的核心属性。公正原则是伦理学的一个重要原则，是指公平或正义的意思，就是要求每个社会成员平等地得到应得到的利益，平等地承担应当承担的责任和义务。在卫生领域，公正就是指社会上的每个人都具有平等享受卫生资源合理或公平分配的权力，而且对卫生资源的使用和分配，也具有参与决定的权利。社会公正追求的是全社会范围内实质性的正义和公平，并对关系全局的特殊领域、特别行为和弱势群体予以倾斜性保护，既反对平均主义，又反对两极分化。它要求妥善处理个人、地区与社会发展的不平衡，推进全社会的均衡发展和共同富裕。

二、新农合制度的伦理缺失

制度在本质上就是用以规范和约束人们行为的习俗和规则。诺斯认为，制度是社会游戏的规则，是人们创造的、用以限制人们相互交流行为的框架。制度伦理既包括制度的道德要求，也包括制度的客观伦理关系之理，因此，制度伦理是指以社会性正式组织为主体的规范体系和运行机制的内在联系的伦理思考和要求，其内涵包括了对制度主体的伦理要求，还包括对制度运行机制和管理机制的合伦理性思考。制度伦理在功能上具有规范、协调的作用，能够保证社会秩序和社会公正。长期以来，由于我国在制度设计上存在着一定的非公平性的伦理缺失，影响了我国新农合制度的健康发展。

（一）二元户籍制度下社会权益分配的伦理缺失。

亨廷顿认为改革意味着社会、经济或政治上的进一步平等，意味着人民对社会和政治生活的更为广泛的参与。以家庭联产承包责任制为主的初始改革极大调动了农民生产积极性，集中释放了压抑已久的农村社会生产力，一举解决了中国人的吃饭问题。然而，在改革取得初步成功后，随着工业化和城镇化的推进，全国优秀的资源、要素和利益向城市集中，城市经济的效率进一步放大。而这种改革使农民的权益得不到保障，“城乡二元结构”进一步“巩固”，最终会使“改革”陷入困境。陈锡文指出，因病去世的农民很少死在医院里，而在城里则很少死在家里；农村妇女很少在医院生孩子，而城里人基本上没有在家里生孩子的。很多农民好不容易脱离贫困，解决温饱了，但只要家里有人一病，马上又返回贫困，而且迟迟解脱不了。尽管实行了新型农村合作医疗制度，解决了大部分农民看病难、看病贵问题，但是由于新农合资金限制，越需要到上级医院治疗的大病，医疗费用高、补助比例低、自费项目多、医疗负担较重，因此大病返贫现象还时有发生。二元户籍制度下的社会权益分配的差距使得农民在医疗、养老等方面遭到严重歧视。

卫生资源是指卫生服务所需要的基本投入，它是医疗卫生部门所拥有和使用的人、财、物、技术、时间和信息资源等的总和。合理配置卫生资源是保证医疗卫生服务顺利进行的前提，而卫生资源的分配不公、分布不合理，将会影响医疗卫生服务的公平性与合理性。随着人民群众对医疗卫生服务水平的不断提高和医学模式的转变，必须优化卫生资源配置，才能保证医疗卫生服务的公平性、合理性和医疗卫生事业的可持续发展。由于新中国成立以来，我国政府非常重视城乡间卫生资源的公平配置，在总体卫生投入并不是很高的情况下，大幅度地降低了农村人口死亡率，提高了整体人群的平均期望寿命。然而，随着以市场化为导向的医疗卫生体制改革的深入和农村合作医疗制度的解体，农民失去了最基本的医疗保障。当前我国的卫生资源配置是以市场为基础进行的，而市场经济自动追求本身利益最大化的本性使卫生资源在农村和城市间的配置过多地实现了效率，忽视了公平，结果造成效率与公平的失衡，具体表现在：城市的医院床位、医生拥有量远远超过农村；在城市，医疗资源又过度集中在大医院，而基层医疗、社区医疗的资源相对匮乏；临床与预防的资源配置严重失衡，预防力量薄弱；卫生技术设备过度集中在大型设备，一些城市的大型设备严重超标，因而造成了医疗资源的浪费。

（二）“效率优先”背景下的卫生服务分配的伦理缺失。

经济理性指经济活动的任何参与者追求物质利益最大化的动机。对于消费者，就是追求效用最大化，对于生产者，就是追求利润最大化。道德价值是个人行为对于他人和社会所具有的道德上的意义。在市场经济条件下，农村新型合作医疗制度如何理顺经济理性与道德价值目标之间的关系受到了诸多挑战。首先，由于经济理性与道德价值目标的偏差与冲突致使有些农村合作医疗管理主体和部门为了追求自身利益最大化以至于忽视道德价值目标追求。按照经济理性的原则，新型农村合作医疗管理中将会产生机会主义、道德风险现象等，势必导致中西部地区新农合资金财政补贴力度的不足和管理者的贪腐现象的发生。其次，经济理性追求自身利益的最大化，道德价值目标追求则强调无条件地遵守道德原则和利他主义，经济理性与道德价值目标的偏差和冲突也是造成新型农村合作医疗体系的构建过程中难以实现效率与公平同步实现的原因，如果不能对经济理性与道德价值目标的困境进行反思和解决，势必会影响到农村地区的和谐与稳定，也势必会引起卫生服务分配方面的不公平性，这种不公平性引发的矛盾集中通过医患暴力冲突强烈地表现出来。

（三）新农合制度可持续发展的伦理缺失。

新农合制度实施运行以来，虽然在一定程度上缓解了农村居民“因病致贫、因病返贫”的问题，然而，也存在一定的问题，比如，可持续性发展问题、制度性漏洞问题等，这些问题的存在，暴露了新农合制度运行当中存在一定的伦理缺失。一是由于法律的缺失影响新农合制度的可持续性发展。新农合制度的稳定性和持续性，需要相关法律与制度来保障。然而，新农合制度之所以在十年间取得明显的效果，最主要是靠行政力量来推动的，而不是靠相关法律制度来运行的，因为目前相关法律和制度还很不完善。在目前情况下，如果政府及主要领导对新农合制度的重视程度有所改变，那么新农合制度还能否很好地执行下去还是一个问题。只有运用法律制度才能保障新农合制度的可持续性发展，并以法律的强制性来保障这项制度惠及全国的农村居民。二是新农合制度出现了制度性漏洞。新农合制度设计方面还存在一定的不合理性，比如报销门槛高，各种报销手续、程序十分繁琐，报销周期长，对县外、省外的报销比例设置都很低等，农村居民从新农合制度中获得的补偿受益面相对来说比较小。如果政府不加以完善，势必会挫伤农民参合的积极性，从而影响新农合制度的可持续性发展。

（四）政府道德责任的缺失。

政府应该承担适度的道德责任，是建立良好社会的需要，是促进社会发展的需要，是规范政府行为的需要。政府道德责任的范围主要包括三个方面：实现个人权利、提供公共物品和推动社会发展。新农合作为社会保障体系的重要组成部分，属于公共产品范畴，该产品的提供必须由政府组织实施，无论发达国家还是发展中国家，最终为社会保障兜底或担保的都应该是国家财政。政府在城镇职工的社会保障方面承担了较为全面的责任，而在传统农村合作医疗制度建设方面却承担着极其有限的财政责任，这也是传统农村合作医疗制度走向衰落的根本原因。我国政府正是认识到了这一点，对新农合制度的投入力度才相当大，政府资助在筹资总额中所占的比重也最大。由于新农合制度在资金来源上过度地依赖政府的资助，而政府出资的前提是参合农民资金的先到位，筹资的风险就相应增大。这种自下而上的筹资机制就意味着，如果任何一个环节出现问题，都会影响新农合资金及时足额到位，导致新农合不能正常运行。正是由于这种筹资机制的不健全，使新农合资金及时足额到位的风险增大以至于新农合制度不能健康发展。这种责任在政府，而参合的农村居民却要单独承受此恶果，这显然有失公平原则，由此也直接影响了参合农村居民的积极性。这种情况表明，政府道德责任的缺失是我国新农合制度难以健康发展的根本原因。

三、完善我国新农合制度的伦理思考

新农合制度本质上是伦理和道德的体现，必须把伦理原则作为新农合制度构建中的根本出发点。把坚持伦理原则和道德要求作为贯穿于新农合制度构建全过程的总纲和精髓，深入贯彻和落实科学发展观，坚持以人为本、社会公正和公平与效率相统一的原则，保障农村居民在患病时获得基本的医疗保障，积极实现社会和谐和可持续发展的新农村建设和城乡一体化目标。

（一）加强资源配置管理，提高资源配置的公正性。

长期以来，受体制和政府投入等因素的制约，城乡卫生事业发展不够均衡，乡镇卫生院、村医务室医疗设备陈旧或不足，专业人才匮乏，业务技术水平较低，农民基本医疗服务得不到满足。而受交通条件的影响，农民就医远不及城市方便。尽管近几年政府在分配医疗卫生资源时对农村有所倾斜，但医疗资源还是相对集中在县级以上医院，城乡卫生资源难以合理流动。因此，构建城乡伦理共同体，在全社会形成道德共识，实现公平与效率的整合，是摆脱城乡卫生资源配置伦理困境的根本举措。卫生资源在城乡间的不公平分配实质上是一个认识的问题。一方面是城乡两大人群间存在着不一致的道德认知，尚未形成道德共识，在卫生资源的分配重点上存在分歧；另一方面是政府认识不足，忽略了政府在公平配置卫生资源方面的作用，其中，政府的认识不足可以说是其根本原因。构建伦理共同体，有助于城乡间道德共识的形成，并提高政府的认识水平，最终达到消除城乡间认识上的分歧，实现卫生资源的公平配置。相关部门应利用法律、经济、行政手段对现有医疗资源进行整合，改进医疗服务机构的管理体制、组织体制。完善村镇区三级卫生网络，实现机构、设备、人才、服务、管理五配套，加强对医疗服务设施投资和建设的区域规划。

（二）加快行政伦理立法，确保制度运行规范有序。

针对我国新农合制度法制建设过程中立法层次低、主体混乱与层级无序导致的严重阻碍新农合制度改革有序运行的现象，我们要加快保险法、保障法等法律的立法步伐，尽快建立起完善的社会保障法律体系；此外，针对社会保障基金管理失范的现象，国家还应进行行政伦理的立法，通过参考西方发达国家在这方面的有益经验，制定与职业道德相关的法律、法规，进一步从伦理与法律两个方面约束与规范国家主体及其工作人员在现实新农合制度运行中的行为。通过对社会保障政策的研究，统一对新农合制度改革的认识，进行社会保障立法，促使我国的新农合制度向着更规范、有序、优质的方向发展，为建立一个充满人道、公平、互助的新农合制度提供良好的内外部环境。

（三）强化政府在农村医疗卫生事业上的责任。

无论是从公共产品的属性还是从统筹城乡、以人为本的理念看，农村医疗卫生服务不能完全由市场来调节，政府必须强化责任，发挥供给主体作用。首先，政府是新农合制度的策划者和主导方，政府要担当起社会养老的职责，使得民众享受社会发展带来的利益，让他们更有安全感且没有养老的后顾之忧。其次，建立权威管理机构，明确治理主体。明确由卫生部门负责农村医疗卫生工作的宏观管理，协调合作医疗的相关部门，制定有关法规、政策，指导和规范农村医疗卫生服务，提高政府监管能力，消除政出多门、多龙治水、条块分割的状态，保证农村社会保障事业的健康、有序发展。最后，要明确责任范围。一方面，政府要加大资金投入，加强农村公共医疗卫生服务供给体系的建设，改善医疗卫生基础设施，合理配置卫生资源。另一方面，政府要充分发挥红十字会、基金会、慈善机构等社团组织和各类企事业单位等社会力量的作用，多渠道地筹集救助资金，广泛开展救助工作。

（四）加强卫生服务机构行业道德建设管理。

在卫生改革中，卫生行业的道德失范问题也变得突出起来。对卫生服务机构而言，行业道德的内容最重要之点就是诚实和信用。这不仅是因为诚实和信用是市场经济的基础和根本，而且还在于医疗机构是特殊的服务行业，医院和病人的供需关系表现为严重的信息不对等和力量不平衡，较之其他行业，卫生服务系统的消费者（病人）更容易受到欺诈。目前在有的医院，院方受经济利益的驱动，为了本单位的一己私利，鼓励医生从事违背基本职业道德的行为，如对开大处方、重复检查、重复收费的医生予以经济奖励。卫生服务机构这种违背基本行业道德的行为破坏了自身的形象，引起社会对医疗单位的行业道德普遍表示不满。行业道德的建设问题是卫生改革能否成功的重要标志之一，是卫生系统自身发展的重要保障。因为：职业伦理越发达，它们的作用越先进，职业群体自身的组织就越稳定、越合理。因此，加强卫生服务机构的行业道德建设管理就显得尤为重要。