结合2例甲状腺乳头状癌谈甲状腺肿瘤的超声诊断进展及治疗

梁淑琴

(河北省滦平县中医院超声科，河北 滦平 068250)

1 病历摘要

例1 刘某，男，41岁。 2011—2012年发现甲状腺左叶有一7.2 cm×6.8 cm低回声结节，结节内有微小钙化，结节形态欠规则，结节内探及少许彩色血流信号。对该结节分别用不同型号机器进行检查(意大利百胜高端机、日立二郎神、飞利浦IU22)。弹性成像呈蓝色或蓝色为主，指数在3.7～4.2。综上所述倾向恶性，建议手术治疗。于2012-05手术，术后病理诊断为乳头状甲状腺癌，气管食管沟部分淋巴结有转移。

例2 潘某，女，45岁。甲状腺右侧叶探及一1.5 cm×2.0 cm低回声结节，边界清晰，结节内未探及血流信号。患者有甲状腺功能亢进史，3年前行腮腺癌手术后做过放化疗，动态观察6个月后行手术治疗，病理报告为乳头状甲状腺癌。

2 讨 论

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，临床症状不典型，易与结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤相混淆。超声检查是诊断甲状腺癌的主要诊断手段之一，近几年随着探头频率的提高，超声多普勒技术的发展，三维超声、超声造影及弹性成像等新技术的应用，超声检查在甲状腺癌诊断中发挥更加重要的作用，现结合以上病例综述如下。

2.1 灰阶超声 在灰阶声像图上观察甲状腺组织内有无病灶、病灶边界是否规整、有无包膜、是否均匀、有无微小钙化灶等是超声影像对甲状腺肿块进行定性诊断基础。李泉水等[1]归纳甲状腺癌的典型声像图特征：①肿块呈低回声；②边界欠规则，无包膜；③内部有细小钙化点；④后方回声衰减。国内外大多数学者认为甲状腺结节内钙化灶的检测对诊断甲状腺癌具有重要临床应用价值(甲状腺结节中的钙化按大小分为<2 mm的微钙化和>2 mm的粗钙化)。前者表现为针尖样、颗粒样、点状沙砾样，后方声影可有可无；后者表现为团块状强回声、片状、弧状或其他不规则形态钙化灶。微钙化对诊断甲状腺癌有高度特异性。笔者认为粗钙化多发生在甲状腺良性病变可能性大，如无恶性表现可进一步随访观察；超声发现的甲状腺结节微钙化高度提示甲状腺恶性肿瘤，宜采取积极的治疗。王宁等[2]发现以45岁为界，表明微钙化易出现<45岁年龄组。例1、例2分别为41岁、45岁。

2.2 多普勒超声 彩色多普勒超声可清楚显示彩色血流信号，并可准确地将取样区置于血流丰富的部位进行流速曲线分析。彩色血流的显示还可直接观察肿瘤内外的血管走行及分布情况。因此，高频彩色多普勒超声对甲状腺癌的诊断有一定价值，一般恶性结节内的血流在彩色多普勒上显示多血供型而且结节血流紊乱。例1结节内见少许血流信号，例2结节内未见血流信号。

2.3 三维超声 三维超声成像技术通过获取和存储体积参数并进行重组进而获得立体三维图像，其可对各个断面进行重建和显示，可以立体展现各组织结构的解剖特征和空间关系。甲状腺三维超声成像拓宽了超声检查的视野，克服了二维成像中显示图像的局限性，提供了直观、立体的形态学和肿物的三维冠状面等技术特点，增加了一种对甲状腺癌诊断方法，随着不断深入的研究，甲状腺三维超声的应用将有更广阔的前景。

2.4 超声造影 超声造影是超声领域的新技术，经外周静脉注射造影剂，通过造影剂微气泡的气液界面可增强血流多普勒信号，有助于充分显示肿瘤血管，提高诊断的敏感性。该病例未做超声造影及三维超声。

2.5 弹性成像 弹性成像是依据各种不同组织的弹性系数不同，在加外力或交变振动后其应变亦不同的原理。超声弹性成像目前通常以红色到蓝色来表示病变区组织从软到硬，并用5分法作为诊断标准，即受压后病变区与周围组织完全为绿色覆盖为 1分；病变区蓝绿混杂，以绿色为主为 2分；病变区以蓝色为主，周边见部分绿色为 3分；病变区完全为蓝色覆盖为 4分；病变区完全为蓝色覆盖，且病变周围的少部分组织也为蓝色为 5分。例1用百胜及二郎神超声机检查弹性成像为蓝色，弹性指数为3.7，用飞利浦IU22超声机弹性成像以蓝色为主，弹性指数4.2。例2未做弹性成像。

综上所述，二维灰阶超声和多普勒超声可作为甲状腺癌诊断的基础，三维超声、超声造影及超声弹性成像作为新的鉴别诊断技术，具有广阔的应用前景。多种超声技术的联合应用可望进一步提高甲状腺癌超声诊断的准确率，值得进一步研究[3-4]。北京协和医院刘跃武教授讲“一个好的超声+一个有经验的医生”对甲状腺癌的术前诊断率可达80%，甚至更高。

乳头状甲状腺癌为分化较好，恶性程度低的癌症，治疗措施得当大多存活时间较长，生活质量较高。目前国际上甲状腺乳头状癌的治疗措施，手术切除是最好的和首要的手段。手术治疗后需要口服甲状腺素抑制剂治疗，部分患者需要131碘放射治疗(也称内放疗)，很少数患者(晚期，手术切不净的)还需外放射治疗。患者确诊有颈部淋巴结转移的，需要行颈部淋巴结清扫术，可提高患者生存率，并降低淋巴结复发率。

[1] 李泉水，张家庭，田平，等.甲状腺癌的声像图特征研究[J].中国医学影像技术，2006，22(4)：554-556.

[2] 王宁，朱峰，陆明双，等.超声检查对钙化的甲状腺结节的诊断意义[J].中国普通外科杂志，2006，15(4)：267-270.

[3] 汪慧访，叶钢，陈晓岗，等.甲状腺结节钙化的临床意义[J].实用肿瘤学杂志，2006，20(3)：210-211.

[4] 徐智章，俞清.超声弹性成像原理及初步应用[J].上海医学影像，2005，14(1)：3-5.