麻黄治疗水肿机制探微

李光跃 崔淑华

(河北省石家庄市第一医院中医科，河北 石家庄 050011)

水肿即体内水液潴留，泛滥肌肤，表现为眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身水肿的一类病证。水不自行，赖气以动，故水肿是全身气化功能障碍的一种表现。《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛。”故感受外邪、饮食起居失常、劳倦内伤等因素导致肺、脾、肾功能失常，均可引起水液代谢异常，水湿内聚发为水肿。

麻黄《中华人民共和国药典》谓“辛、微苦，温。归肺、膀胱经。功能主治：发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿”。在高等医学教材中将麻黄列属于解表药中，因此麻黄解表散寒的功效为人所熟知，而对其利水消肿的作用常被忽视。麻黄入肺经及膀胱经，水为邪，邪当逐，逐邪必有去路，汗道、水道、谷道皆为去路。《素问集注·卷二》“鬼门，毛孔也。开鬼门，发表汗也……鬼门开，则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄矣。”我们认为麻黄治疗水肿的机制在于宣上通下，主要通过开宣肺卫和发越阳气2个方面实现，简述如下。

1 开宣肺卫

《内经知要》云：“肺气营运，水随而注，故通调水道。”肺失宣降，水液输布失常，则水湿内聚而为肿。麻黄发表宣肺，提壶揭盖，既可通过汗法消散水肿，又可因上窍开而下窍通，小便量增多而消肿。《金匮要略》中张仲景运用麻黄治疗风湿、风水、溢饮等各种水肿，分析其运用麻黄治疗各种水肿的关键在于其用量及配伍。如对于风湿的治疗提出“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也……但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。其用麻黄加术汤治疗风湿，麻黄仅用3两，且用白术加强健脾化湿之功，麻黄得术不致发汗太过，湿随风行，宣肺发汗，则风去湿也随之而去。治疗风水提出：“风气相击，身体洪肿，汗出乃愈……越婢汤主之。”方中麻黄用6两，风水乃因风致水，水为风激而泛滥，发汗可以散风又可去水，故发汗力度应大。治疗溢饮则提出：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”溢饮是饮溢于肌表，“其在皮者汗而发之”，治疗当从汗解。两方均用麻黄配桂枝增加发汗的功效，但二者功效不同。大青龙汤证为邪盛于表而兼有郁热，故麻黄六两且配石膏、生姜，其目的在于发汗兼清郁热；小青龙汤证为表寒里饮俱盛，故麻黄用3两且配干姜、细辛，其目的在于发汗兼温化里饮。越婢汤和大青龙汤麻黄均为6两，但二者麻黄与石膏比例不同，前者石膏用量大于麻黄，则麻黄主要为宣肺消肿，后者麻黄用量大于石膏，则麻黄主要为发汗消肿。

例1 张某，男，28岁。2008-07-10就诊。发热伴颜面水肿5 d。患者恶寒，发热，无汗，虽为夏日身穿长衣长裤，体温39.5 ℃，周身关节肌肉疼痛，烦躁不宁，面色红赤，颜面水肿，渴喜热饮，咳痰黄白相间，大便3 d未解，舌淡红，苔薄黄，脉浮滑数。查尿常规：蛋白质(+)，白细胞(++)，红细胞(++)。诊断：水肿，阳水，证属外感风寒，内有郁热。患者饮溢于肌表而见水肿，邪盛于表身体疼痛重，内有郁热而烦躁面赤，治疗当表里双解。方用大青龙汤加减。药物组成：麻黄20 g，桂枝6 g，杏仁9 g，甘草6 g，生石膏18 g，连翘10 g，生姜3片，大枣4枚。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服1剂后，大汗出，尿量增多，全身疼痛减轻，体温降至37.8 ℃，更换衣裤后安静入睡。2剂后颜面水肿消失，大便通畅，体温正常，嘱多饮水。中病即止，后服五苓散4剂，复查尿常规正常。

2 发越阳气

水肿的形成既可因阳气郁闭、水不气化而致，也可因阳气衰微、水液气化无权所致。

2.1 阳气郁闭 《素问·汤液醪醴论》提出“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也，津液充郭，其魄独居”。说明五脏阳气遏阻，津液不化而致水液停留，充溢肌肤发为水肿。而水邪内盛致脾为湿困，阳气不得舒展，水不气化加剧水肿，同时水邪内盛致肺气不宣，通调水道功能失常，水液不布加剧水肿。《金匮要略·水气病篇》：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水……越婢加术汤主之。”皮水多因脾不运化水湿，肺不通调水道，水湿既不能下输膀胱，又不能从皮毛而外泄发为水肿。越婢加术汤用麻黄发汗行水，发越阳气，白术健脾除湿，则水湿随之而化。

例2 孙某，男，32岁。2010-08-06就诊。全身水肿渐进性加重2个月。患者2个月前运动出汗后洗冷水澡后出现全身水肿，当时未引起重视，后水肿进行性加重，自觉双下肢发沉，口干尿少，排便不畅，舌淡红，苔白厚而干，脉沉滑。诊断：水肿，阳水，证属水湿浸渍。患者因运动后洗冷水澡而致阳为寒闭，脾阳不振不能运化水湿，肺气郁闭失于宣降，不能通调水道，下输膀胱，水湿停滞郁而化热，治疗当发汗行水，清热除湿。方用越婢加术汤加减。药物组成：麻黄10 g，石膏15 g，防己15 g，甘草10 g，白术20 g，生姜10 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，大枣5枚。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服4剂后，全身水肿基本消退，二便调，全身感觉轻松。继用健脾化湿、宣肺行气之剂收功。

2.2 阳气衰微 《金匮要略·水气病篇》：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风……水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。”少阴病脉沉，肌肤水肿，当属阳虚无力透达肌表，阳气不足以化水而致水肿，当温阳透达发汗，麻黄附子汤中附子温阳，麻黄发越阳气，宣达肌表，使表里畅通，水液才可正常运行。

例3 姚某，女，60岁。2011-01-10就诊。全身水肿2年。患者初起眼睑水肿，继而发展为全身水肿，平时小便短少，怕冷，舌黯淡，苔白稍厚，脉沉无力。查尿常规及肾功能正常。诊断：水肿，阴水，证属脾肾阳虚。脉沉无力而肌肤水肿，可知阳虚无以宣发卫阳，腠理闭塞，水停肌肤而致水肿。“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。治疗当温经发汗，利水消肿。方用麻黄附子汤加减。药物组成：麻黄9 g，附子15 g，甘草6 g，细辛6 g，泽泻15 g，桂枝10 g，猪苓10 g，茯苓20 g，白术10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3剂后，全身微汗，小便量增多，全身水肿明显减轻，服7剂后改用济生肾气丸善后。此即《素问·汤液醪醴论》所提出的“开鬼门，洁净府”的治法。

笔者临床运用麻黄治疗水肿体会到，麻黄可从以下4个方面消除水肿：一是水从汗解而消肿；二是小便增多而消肿；三是微汗出同时小便亦增多而消肿；四是大便水泻而消肿。其治疗水肿的机制在于宣上通下，即开宣肺卫，发越阳气，通调水道，上窍开则下窍通，外窍开则里窍通，且随其剂量及配伍的变化可用于治疗各种水肿。

(收稿日期：2012-12-05)