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麻黄治疗水肿机制探微

2013-04-10李光跃崔淑华

河北中医 2013年8期
关键词:水湿水液宣肺

李光跃 崔淑华

(河北省石家庄市第一医院中医科,河北 石家庄 050011)

水肿即体内水液潴留,泛滥肌肤,表现为眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身水肿的一类病证。水不自行,赖气以动,故水肿是全身气化功能障碍的一种表现。《景岳全书·肿胀》篇指出:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,水不归经则逆而上泛。”故感受外邪、饮食起居失常、劳倦内伤等因素导致肺、脾、肾功能失常,均可引起水液代谢异常,水湿内聚发为水肿。

麻黄《中华人民共和国药典》谓“辛、微苦,温。归肺、膀胱经。功能主治:发汗散寒,宣肺平喘,利水消肿”。在高等医学教材中将麻黄列属于解表药中,因此麻黄解表散寒的功效为人所熟知,而对其利水消肿的作用常被忽视。麻黄入肺经及膀胱经,水为邪,邪当逐,逐邪必有去路,汗道、水道、谷道皆为去路。《素问集注·卷二》“鬼门,毛孔也。开鬼门,发表汗也……鬼门开,则肺窍通而水津布,所谓外窍开则里窍通,上窍通则下窍泄矣。”我们认为麻黄治疗水肿的机制在于宣上通下,主要通过开宣肺卫和发越阳气2个方面实现,简述如下。

1 开宣肺卫

《内经知要》云:“肺气营运,水随而注,故通调水道。”肺失宣降,水液输布失常,则水湿内聚而为肿。麻黄发表宣肺,提壶揭盖,既可通过汗法消散水肿,又可因上窍开而下窍通,小便量增多而消肿。《金匮要略》中张仲景运用麻黄治疗风湿、风水、溢饮等各种水肿,分析其运用麻黄治疗各种水肿的关键在于其用量及配伍。如对于风湿的治疗提出“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也……但微微似欲出汗者,风湿俱去也”。其用麻黄加术汤治疗风湿,麻黄仅用3两,且用白术加强健脾化湿之功,麻黄得术不致发汗太过,湿随风行,宣肺发汗,则风去湿也随之而去。治疗风水提出:“风气相击,身体洪肿,汗出乃愈……越婢汤主之。”方中麻黄用6两,风水乃因风致水,水为风激而泛滥,发汗可以散风又可去水,故发汗力度应大。治疗溢饮则提出:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”溢饮是饮溢于肌表,“其在皮者汗而发之”,治疗当从汗解。两方均用麻黄配桂枝增加发汗的功效,但二者功效不同。大青龙汤证为邪盛于表而兼有郁热,故麻黄六两且配石膏、生姜,其目的在于发汗兼清郁热;小青龙汤证为表寒里饮俱盛,故麻黄用3两且配干姜、细辛,其目的在于发汗兼温化里饮。越婢汤和大青龙汤麻黄均为6两,但二者麻黄与石膏比例不同,前者石膏用量大于麻黄,则麻黄主要为宣肺消肿,后者麻黄用量大于石膏,则麻黄主要为发汗消肿。

例1 张某,男,28岁。2008-07-10就诊。发热伴颜面水肿5 d。患者恶寒,发热,无汗,虽为夏日身穿长衣长裤,体温39.5 ℃,周身关节肌肉疼痛,烦躁不宁,面色红赤,颜面水肿,渴喜热饮,咳痰黄白相间,大便3 d未解,舌淡红,苔薄黄,脉浮滑数。查尿常规:蛋白质(+),白细胞(++),红细胞(++)。诊断:水肿,阳水,证属外感风寒,内有郁热。患者饮溢于肌表而见水肿,邪盛于表身体疼痛重,内有郁热而烦躁面赤,治疗当表里双解。方用大青龙汤加减。药物组成:麻黄20 g,桂枝6 g,杏仁9 g,甘草6 g,生石膏18 g,连翘10 g,生姜3片,大枣4枚。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。服1剂后,大汗出,尿量增多,全身疼痛减轻,体温降至37.8 ℃,更换衣裤后安静入睡。2剂后颜面水肿消失,大便通畅,体温正常,嘱多饮水。中病即止,后服五苓散4剂,复查尿常规正常。

2 发越阳气

水肿的形成既可因阳气郁闭、水不气化而致,也可因阳气衰微、水液气化无权所致。

2.1 阳气郁闭 《素问·汤液醪醴论》提出“其有不从毫毛而生,五脏阳以竭也,津液充郭,其魄独居”。说明五脏阳气遏阻,津液不化而致水液停留,充溢肌肤发为水肿。而水邪内盛致脾为湿困,阳气不得舒展,水不气化加剧水肿,同时水邪内盛致肺气不宣,通调水道功能失常,水液不布加剧水肿。《金匮要略·水气病篇》:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水……越婢加术汤主之。”皮水多因脾不运化水湿,肺不通调水道,水湿既不能下输膀胱,又不能从皮毛而外泄发为水肿。越婢加术汤用麻黄发汗行水,发越阳气,白术健脾除湿,则水湿随之而化。

例2 孙某,男,32岁。2010-08-06就诊。全身水肿渐进性加重2个月。患者2个月前运动出汗后洗冷水澡后出现全身水肿,当时未引起重视,后水肿进行性加重,自觉双下肢发沉,口干尿少,排便不畅,舌淡红,苔白厚而干,脉沉滑。诊断:水肿,阳水,证属水湿浸渍。患者因运动后洗冷水澡而致阳为寒闭,脾阳不振不能运化水湿,肺气郁闭失于宣降,不能通调水道,下输膀胱,水湿停滞郁而化热,治疗当发汗行水,清热除湿。方用越婢加术汤加减。药物组成:麻黄10 g,石膏15 g,防己15 g,甘草10 g,白术20 g,生姜10 g,茯苓30 g,薏苡仁30 g,大枣5枚。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。服4剂后,全身水肿基本消退,二便调,全身感觉轻松。继用健脾化湿、宣肺行气之剂收功。

2.2 阳气衰微 《金匮要略·水气病篇》:“水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风……水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。”少阴病脉沉,肌肤水肿,当属阳虚无力透达肌表,阳气不足以化水而致水肿,当温阳透达发汗,麻黄附子汤中附子温阳,麻黄发越阳气,宣达肌表,使表里畅通,水液才可正常运行。

例3 姚某,女,60岁。2011-01-10就诊。全身水肿2年。患者初起眼睑水肿,继而发展为全身水肿,平时小便短少,怕冷,舌黯淡,苔白稍厚,脉沉无力。查尿常规及肾功能正常。诊断:水肿,阴水,证属脾肾阳虚。脉沉无力而肌肤水肿,可知阳虚无以宣发卫阳,腠理闭塞,水停肌肤而致水肿。“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”。治疗当温经发汗,利水消肿。方用麻黄附子汤加减。药物组成:麻黄9 g,附子15 g,甘草6 g,细辛6 g,泽泻15 g,桂枝10 g,猪苓10 g,茯苓20 g,白术10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。服3剂后,全身微汗,小便量增多,全身水肿明显减轻,服7剂后改用济生肾气丸善后。此即《素问·汤液醪醴论》所提出的“开鬼门,洁净府”的治法。

笔者临床运用麻黄治疗水肿体会到,麻黄可从以下4个方面消除水肿:一是水从汗解而消肿;二是小便增多而消肿;三是微汗出同时小便亦增多而消肿;四是大便水泻而消肿。其治疗水肿的机制在于宣上通下,即开宣肺卫,发越阳气,通调水道,上窍开则下窍通,外窍开则里窍通,且随其剂量及配伍的变化可用于治疗各种水肿。

(收稿日期:2012-12-05)

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