葶苈大枣泻肺汤加味治疗恶性胸腔积液临床运用

周罗瑜 林胜友

（浙江中医药大学·杭州 310053）

1 概述

恶性胸腔积液（MPE）是指由肺癌或其他恶性肿瘤及胸膜或原发性胸膜肿瘤引起的胸腔积液，是晚期肿瘤常见的并发症。大约75%的癌性胸腔积液源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌或恶性淋巴瘤,而腺癌是最常见的细胞类型[1-2]。其特点为：积液量大，生长迅速且以血性为主，反复发作，不易控制。目前文献报道该病的治疗主要集中在胸腔穿刺引流、胸腔镜胸膜剥离、全身化疗、热疗、局部放疗等方面，但总体疗效欠佳。中医药治疗恶性胸腔积液可减轻患者经济负担，减缓毒副反应，改善生活质量，是中医治疗肿瘤并发症的一大特色。

2 中医对恶性胸腔积液的病因病机认识

恶性胸腔积液可归属中医的“悬饮”、“支饮”范畴。其发病是由于感受外邪或吸烟日久，秽毒之气滞于体内，损伤正气，脏腑功能失调；或正气虚弱，致气血津液运行不利；或情志所伤，气机不利，痰浊壅滞。这些均可导致痰浊瘀毒聚结，发生癌瘤。津液失布，邪流胸胁，阻滞三焦，水饮积结，发为胸腔积液。《金匮要略》云：“水流在肋下，咳唾引痛谓之悬饮。”故其属有形痰饮、血瘀凝结之阴症；病机为痰浊瘀毒聚结，三焦水道不通，饮停胸胁；基本治法以化瘀散结、行气利水兼顾护正气为主[3]。

3 葶苈大枣泻肺汤治疗恶性胸腔积液

葶苈大枣泻肺汤由葶苈子、大枣两味药物组成。葶苈子始载于《神农本草经》，其味辛、苦、寒，辛则善行，苦能降泄，寒可除热。故“破坚逐邪，通利水道，治咳嗽气喘”，“下气平喘，消痰”。祖国医学中《药性论》谓：葶苈子为肺家气分药，能大泻肺经水邪，其泻肺之力尤强。李时珍曰：“肺中水气郁贲满急者，非此不能除”。现代药理研究亦证实葶苈子具有利尿作用，对心血管系统具有明显的正性作用，可增强心肌收缩力，减慢心率，增加心输出量，改善血液循环，减轻肺水肿，通利积存在组织间隙的液体，增大胸膜与肺的吸收功能，有利于胸腔积液的吸收。对渗出性胸膜炎、胸腔积液、肺源性心脏病均有较好疗效[4-5]，与大枣相配，可调和其峻猛之性。现将葶苈大枣泻肺汤治疗恶性胸腔积液总结如下：

3.1 葶苈大枣泻肺汤加味纯中医药治疗

目前使用葶苈大枣泻肺汤加味纯中医中药治疗恶性胸腔积液的临床报道不鲜，陈衍智[6]等以葶苈大枣泻肺汤为基础结合桑白皮、茯苓、泽泻、白术、车前子、猪苓、薏苡仁等利水消肿药物治疗恶性胸腔积液，有效率为73.8%，且患者胸闷胸痛等症状改善更明显；但对于大量或者包裹性的恶性胸腔积液效果欠佳。周留勇[7-8]等以葶苈大枣泻肺汤加党参、猪苓、白术、半夏、陈皮、苦杏仁、瓜蒌皮、桔梗等药物治疗恶性胸腔积液在改善临床症状、控制胸腔积液、提高生存质量、延长患者生命等方面均取得不错疗效。临床使用随症加减：气促者加苏子、佛手、橘皮、枳实、五味子以通宣理肺；咳嗽较剧者加用蜂房、桔梗、天龙、蝉衣等宣肺利咽；胸部疼痛者可加制元胡、白芍、丹参、川芎等活血行气止痛。

3.2 葶苈大枣泻肺汤结合西医药治疗

葶苈大枣泻肺汤结合西医药治疗恶性胸腔积液可显著提高疗效。孙在典[9]等用复方葶苈大枣泻肺汤合用顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液38例，总有效率为85%，优于单纯化疗组，且不良反应降低。郭红兵等[10]以葶苈大枣泻肺汤加味结合西医化疗、营养支持等治疗恶性胸腔积液总有效率75%明显大于对照组的58%有效率。此外，王旺盛，王大本等[11-12]用葶苈子、大枣等中医药结合腔内化疗在治疗恶性胸腔积液中的疗效优于单纯腔内治疗组，且患者体力状况改善更明显；张小玲[13]采用葶苈大枣泻肺汤合顺铂腔内灌注治疗肺癌癌性胸腔积液，结果有效率可达88.9%。魏世民[14]等以葶苈大枣泻肺汤加味结合腔内注入顺铂及乌体林斯注射液，缓解率达84.21%且治疗毒性反应更轻。

4 总结

葶苈大枣泻肺汤加味治疗恶性胸腔积液虽然取得了不错疗效，但仍存在着一些问题与不足。主要表现在以下几个方面：（1）目前对该方多数系低水平的小样本随机对照重复研究为主，且绝大部分没有涉及药物与中医辨证分型关系和副作用观察；（2）缺乏临床大样本、前瞻性相关研究，实验研究匮乏，缺少动物模型的建立及研究；（3）缺少该方的基础性分子、靶点研究，作用机制不明确，临床使用多以个人经验为主，各为阵营，难以推广；（4）该方的疗效评价不统一，缺乏各个证型治愈或缓解的具体症候标准，难以评估疗效。

[1] Martinez-Moragon E, Aparicio J, Sanchis J, et al.Malignant pleural effusion∶ prognostic factors for survival and response to chemical pleurodesis in a series of 120 cases. Respiration.1998∶65(2)∶108-113.

[2] Awasthi A, Gupta N, Srinivasan R, et al.Cytopathological spectrum of unusual malignant pleural effusions at a tertiary care centre in north India.Cytopathology. 2007;18(1)∶28-32.

[3] 黄立中，陈大舜．癌性胸水的中医病机认识与治疗.湖南中医药导报［J］.2001，7(5)∶234．

[4] 甘肃省新医药学研究所,中药学[M].北京∶人民卫生出版社，1982.542.

[5] 郑跃进，林祖贤.葶苈子治疗创伤性血肿.中医杂志［J］.1999，40(2)∶71.

[6] 陈衍智李萍萍杨红.葶苈大枣泻肺汤加味在恶性胸腔积液治疗中的应用.中医药临床杂志［J］.2006，18（1）：76-77.

[7] 周留勇，单珍珠，尤建良.中药微调四号方合葶苈大枣泻肺汤治疗54例肺癌胸腔积液.四川中医［J］.2008，26（3）：64-65.

[8] 周留勇，单珍珠，尤建良.中药治疗肺癌胸腔积液65例.辽宁中医杂志［J］.2008，35（3）：714-715.

[9] 孙在典，张爱琴.复方葶苈大枣泻肺汤合用顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液38例.浙江中医学院学报［J］.2005，29（3）：21；24.

[10] 郭红兵，许有志，王仕汉.葶苈大枣泻肺汤加减治疗肺癌恶性胸腔积液43例观察.内蒙古中医药［J］.2009，28（2）：12.

[11] 王旺胜,中西医结合治疗恶性胸腔积液的临床观察,四川中医［J］.2007,25(12)∶67.

[12] 王大本,田宏玲.中西医结合治疗恶性胸腔积液的疗效观察,光明中医［J］.2004,19(5)∶41-42.

[13] 张小玲.葶苈大枣泻肺汤合顺铂腔内灌注治疗肺癌癌性胸水45例.上海中医药杂志［J］.2003,37(9)：22-23.

[14] 魏世民，于克东，李阳.中西医结合治疗肺癌恶性胸水19例.实用中医内科杂志［J］.2008,22(12)：65-66.