中医药对NSAIDs 胃黏膜损伤的保护作用

2013-04-09柴华姜伟

黑龙江中医药 2013年5期

柴华姜伟

（成都中医药大学2011 级硕士研究生· 610073）

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一类具有抗炎、止痛、解热和降低血小板粘附力作用的药物，临床上被广泛应用于肌肉骨骼酸痛、关节炎等风湿性疾病的治疗及心、脑血管疾病的防治。NSAIDs 是目前临床上应用最广泛的药物之一，是仅次于抗生素、维生素的第三大类药，全球大约有5 亿人在使用[1]。据统计，约37%长期使用的患者有显著的消化道损伤，24%有明显的溃疡症状[2]，临床上常见的胃肠道不良反应包括3 大类：①消化不良症状、烧心、恶心、呕吐及腹痛等；②糜烂及溃疡等黏膜损害，特别是胃黏膜的损伤；③胃肠出血、溃疡穿孔等并发症[3]。口服剂量越大，服用时间越长，发生溃疡并发症的危险越大，然而最有效的预防措施是停止服用，或者减少服用，但会使基础疾病得不到控制。故将近年来关于中医对NSAIDs 胃黏膜损伤的研究作一综述，以助于指导临床关于NSAIDs 胃黏膜损伤的治疗。

1 NSAIDs 胃黏膜损伤

1.1 概念及临床表现

NSAIDs 胃黏膜损伤是指应用NSAIDs 后引起的胃黏膜损伤，即胃黏膜攻击性因素与保护、防御性因素失衡引起。其临床表现包括上腹不适（疼痛）、恶心、呕吐、溃疡甚至出血穿孔等。由于NSAIDs 的镇痛作用及老年患者的使用比例较大，NSAIDs 所致的溃疡有时可表现为“无痛性”，而这种“无痛性溃疡”更容易导致严重的溃疡并发症，约10%的患者可出现呕血，50%患者会有黑便[4]。

1.2 NSAIDs 引起胃黏膜损伤机制

1.2.1 NSAIDs 对胃黏膜直接损害。NSAIDs 呈弱酸性，在胃液PH 值低的状态下，例如PH＜3.5 时发生去离子化，成为脂溶性物质，扩散入胃黏膜细胞，转变成离子形式，导致胃肠道黏膜损伤、溃疡和出血等并发症[5]。

1.2.2 NSAIDs 对前列腺素合成的抑制作用。环氧合酶（COX）是合成前列腺素（PGs）的关键酶，传统的NSAIDs 抑制COX-1和COX-2 活性，引起严重的胃肠道不良反应[6]。抑制COX 的产生，内源性前列腺素PGE1、PGE2 和PGEI2 的合成减少，影响胃黏膜细胞分泌粘蛋白和表面磷脂，削弱了胃黏膜屏障，同时抑制了胃和十二指肠上皮中碳酸盐的分泌，削弱了上皮的修复和更新[7]。NSAIDs 除了抑制前列腺素合成外，还可抑制炎症过程中缓激肽的释放，改变淋巴细胞反应，减少细胞和单核细胞的迁移和吞噬作用[8]。

1.2.3 其他。陈旻湖，毛苇研究证实NSAIDs 可通过促进胃酸分泌引起胃黏膜损伤[4]。血小板内PG 合成的下降使血小板功能严重受抑制[9]，从而导致出血。

1.3 胃黏膜屏障

胃黏膜屏障包括胃黏膜上皮细胞及细胞与细胞之间紧密连接，上皮细胞表面活性磷脂形成的疏水层和粘液凝胶层，以及调节上述结构和成分的一系列生理、化学、生物、免疫因素和活性介质[10]。胃黏膜血流在胃黏膜保护中也具有中药作用，通过保证细胞代谢充足的氧源和能源，维持组织内PH值恒定的机制来实现对胃黏膜的保护作用［11］。

2 NSAIDs 胃黏膜损伤西医预防

预防NSAIDs 相关性胃肠道损伤最有效的方法就是避免或停用这类药物（一般1-2周后临床症状可自行缓解）[12]。但是这会影响基础疾病的治疗，最好选用不良反应小的药物，从小剂量开始，尽量避免长期大剂量应用；避免2 种或多种同时使用。胃黏膜损伤所用的药物主要有PPI，H2 受体拮抗剂和胶体铋等。研究证实谷氨酰胺能促进内源性前列腺素的合成、抑制炎性细胞因子分泌，减轻验证损伤、增强胃黏膜抗氧自由基损伤的能力、增强胃黏膜粘液层屏障功能、抑制细胞凋亡、调节免疫应答、参与消化道黏膜细胞修复[13]。米索前列醇、质子泵抑制剂、H2 受体阻滞剂、胃黏膜保护药等合用，在一定程度上可有效降低和预防胃肠道损伤[14]。一氧化氮（NO）可以增加黏膜血流量和粘液分泌，抑制中性粒细胞的聚集来减少胃肠道的副作用[6]。

3 中医对NSAIDs 胃黏膜损伤的研究

NSAIDs 胃黏膜损伤经西医治疗后效果欠佳，而近年来中医中药关于NSAIDs 胃黏膜损伤研究证实，中医中药在这方面有其独特的优势。中药可增强胃黏液-碳酸氢盐屏障的保护作用，增加胃黏膜血流量，亦可提高胃黏膜前列腺素的水平，抗氧自由基损伤，从而增强胃黏膜的抗损伤能力，达到防治NSAIDs 胃黏膜损伤的目的。NSAIDs 胃黏膜病变属中医“胃脘痛”、“痞满”等范畴，病位在胃，与肝脾两脏密切相关。肝木横克脾土，导致脾虚或长期服用NSAIDs 寒凉药物，则易耗伤中阳，日积月累，则胃之阴阳失调，出现偏剩，产生偏寒偏热，或寒热错杂的胃痛证。《证治汇补.心痛选方》有：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛”的说法。

3.1 治法研究

“通则不痛”，故治法以理气和胃止痛为基本原则，从广义角度去运用散寒、理气、泄热、化瘀、除湿、温阳等皆为“通”法。姜树明[15]认为病之初，气虚血瘀，瘀由虚致，治疗应益气活血，以补虚为主，辅以祛瘀，使补而不滞，祛瘀不伤正；病之久，脾胃虚弱更甚，水湿失运，脾又喜燥恶湿，故治以苦温燥湿和清热化湿。周天羽[16]认为，溃疡病由毒起，热由毒化，其性属热，当通过毒热证治之，通过治痈之法，取得满意疗效。钱建强[17]从疮疡论治消化性溃疡36例，治以化腐解毒、托里生肌之法，疗效显著。方义顺［18］以清热解毒和胃法治疗非甾体类抗炎药引发的急性胃炎，总有效率达达96.1%。

3.2 方剂研究

方义顺［18］治疗非甾体类抗炎药引发的急性胃炎52例，方中重用蒲公英，辅以金银花、连翘、虎杖等清热解毒而不甚苦寒之品，清胃最为适宜，川楝子、延胡索、厚朴、甘草和胃止痛，治疗一周后复查胃镜，显效38例，有效12例，无效2例，总有效率96.1%。邝卫红［19］等用健中愈疡片治疗胃黏膜损伤，实验通过皮下注射消炎痛7h 后造成模型组大鼠胃黏膜的损伤，健中愈疡片（党参、白术、黄芪等组成）高剂量组的胃黏膜损伤指数、胃黏膜损伤组织学评分明显小于法莫替丁组（P＜0.05），证实健中愈疡片可以减少消炎痛造成的胃黏膜损伤；继续喂药7d 后，各组大鼠的胃黏膜损伤明显好转，但用药各组比模型组的胃黏膜损伤指数、胃黏膜损伤组织学评分均显著减少（P＜0.05），提示建中愈疡片能促进消炎痛致大鼠胃黏膜损伤的愈合。仝小林通过吲哚美辛所致大鼠胃黏膜损伤模型观察加味参苓白术散的抗氧化作用及其可能的机制，结果证实加味参苓白术散能使大鼠胃黏膜中超氧化物歧化酶（SOD）和CAT 活性增加，GSH 水平升高，LPO 含量降低；程村贵等研究发现胃泰胶囊（黄芪、白术、丹参、黄芩、枳壳等）对水杨酸引起的大鼠胃炎模型能明显增加小鼠的胃血流量［20］。陈建勇［21］等通过国家级名老中医张融碧老师的经验方组成健胃合剂（黄芪20g，白术15g，白芍15g，元胡10g，黄精15g，丹参15g，制半夏10g，三七10g，黄芩10g，炙甘草5g。）治疗NSAIDs 胃病，每获良效；陈建勇认为NSAIDs 胃病多属脾胃虚寒兼有血瘀之证，故方中重用黄芪为君，补气升阳，白术黄精为臣，白术补脾去湿，助运和胃，为补气健脾之要药；黄精平补气阴，两药合用，辅助黄芪健脾养胃。三七、芍药、丹参、制半夏、黄芩为佐药，三七活血化瘀止痛，能散能行，半夏性温，散结消痞，芍药补益肝脾，配伍甘草缓急止痛。

3.3 单味药及提取物研究

王桂英等发现，白花蛇舌草可明显提高吲哚美辛所致的胃溃疡大鼠血清和胃组织中SOD 的活力，降低MDA 的含量［1］。既往的药理研究也证实，党参、黄芪、白术、海螵蛸和白及等药均具有防治非甾体抗炎药致胃黏膜损伤的作用［19］。丹参能减轻消炎痛性胃黏膜损伤［21］。赵维中研究表明，银杏叶提取物可通过清楚自由基及增强内源性抗氧化系统而保护胃黏膜损伤；应军等指出，木香单味药能明显拮抗大鼠急性胃黏膜损伤，其作用机理可能会通过胃肠蠕动加快，促进胃排空，减少刺激性物质损伤胃黏膜有关［22］。郭洁云等［23］实验研究中发现，虎杖苷可使吲哚美辛型小鼠的胃黏膜损伤减轻，研究提示虎杖苷对胃黏膜保护作用可能与其促进胃组织中前列腺素的生物合成有关。

3.4 中药抗黏膜损伤的现代研究

中药治疗胃粘膜损伤的现代药理主要表现在如下几个方面：增强胃粘液-碳酸氢盐屏障(胃粘膜保护作用)、改善胃粘膜血流和微循环、抗自由基损伤等。中医中药对消化道粘膜损伤的治疗主要着重于从整体出发，辨证论治，其对加强胃粘膜防御机制有其自身的特点和优势展。

4 讨论

综上所述，随着中医药保护胃黏膜的研究的不断深入，它为解释中医药治疗NSAIIDs 胃黏膜疾病提供了理论依据。西药治疗仅围绕在抑制胃酸分泌、根除Hp、保护胃黏膜等方面，而中药通过运脾、健脾、补脾，调节脾胃功能，进而调节了人的机体免疫功能。但目前中医药治疗NSAIIDs 胃黏膜疾病的研究仍存在一些问题，如目前的研究多数仍以动物实验为主，临床研究较少；长期服用耐受性差；许多动物模型制作和实验方法与临床实际仍有较大的差距；研究的深度不够，大多只是观测某几个指标，尚缺少指标间关系的摸索；中医针灸对NSAIDs 胃黏膜损伤缺乏深入的研究报道；今后应该加大加强临床研究，深入探讨中医药的作用机制和临床疗效，达成共识，这些都需要研究工作者进一步完善。

[1]葛惠男.中医药防治NSAIDs 胃黏膜损伤研究述要[J].实用中医内科杂志，2009，23（12），22-24

[2]宋家斌.非甾体抗炎药对胃肠黏膜的损伤级防治[J].中国医药指南，2011，9（33），43-44

[3]马师洋，陈旻湖.非甾体抗炎药胃黏膜损害的危险因素与预防[J].新医学，2008，39（3），190-192

[4]陈旻湖，毛苇.非甾体类抗炎药相关性胃十二指肠损伤的防治[J].中国实用内科杂志，2007，27（11：841-843）

[5]黄宝强.浅谈非甾体类抗炎药对胃黏膜的损伤及防治[J].中国医药指南，2010，8（21），151-152

[6]戴海霞，张晓燕，等.非甾体抗炎药研究的最新进展[J].药物生物技术，2012，19（1），090-094

[7]庞世礼，刘钟强.非甾体类抗炎药致胃肠黏膜损伤的临床分析[J].医学信息，2011，08，3629，01

[8]董大伟.非甾体累抗炎药临床新进展[J].中国伤残医学，2012，20（2），63-64

[9]江小云.非甾体类抗炎药致胃肠道黏膜损害的临床特点[J].临床和实验医学杂志，2011，10（10），739-740

[10]王蔚虹，王静，胡伏莲.非甾体抗炎药和胃肠黏膜屏障[J].中国医药导刊，2008，10（2），175-177

[11]陈建勇，潘峰.健胃合剂对非甾体消炎药致胃黏膜损伤大鼠胃黏膜血流、6-keto-PGF1 a和TXB2 的影响[J].中国中医药科技。2008，15（4），255-256

[12]杨亚青，傅宏义.非甾体抗炎药对胃肠黏膜损伤及防治[J].中国全科医学，2007，10（8），646-647