急性百草枯中毒一例救治体会

陈聪，毋凡

（中国人民解放军第187中心医院急诊科1、放射科2，海南海口571159）

急性百草枯中毒一例救治体会

陈聪1，毋凡2

（中国人民解放军第187中心医院急诊科1、放射科2，海南海口571159）

百草枯中毒；肺纤维化；多器官功能衰竭

百草枯(Paraquat，PQ)化学名是1,1'一二甲基一4，4'联吡啶二氯化物，是一种世界上广为运用的接触性除草剂，我国则是最大的生产和使用国。在我国，临床上关于百草枯中毒病例屡见不鲜。百草枯中毒渠道多，如皮肤接触、呼吸道吸入及服用均可造成急性中毒。同时，百草枯对人畜均有很强的毒性，对全身各器官均有损害作用，中毒后病程进展快，致死剂量小，中毒预后差，致死率极高，而对百草枯中毒的诊治是否及时、恰当是影响其预后最为关键、重要的因素之一。

1 病例简介

患者，女，31岁，因“自服‘百草枯’2 d”到我院急诊科就诊。患者于2012年10月14日与人发生争吵，自服“农药(百草枯)”约20 ml，约10 min后出现恶心、呕吐(胃内容物)，余无特殊不适。在家属陪同下到当地医院就诊，当地医院仅给予催吐、导泻、洗胃、抑酸等(未行血液净化、抗氧自由基等综合治疗)处理，患者渐感咽痛不适，于2012年10月16日转我院急诊科进一步诊治。我院胸部CT提示：双肺纹理稍多，余未见特殊；心电图提示：①窦性心律，②T波改变；血常规提示：白细胞(WBC)17.35×109/L，中性细胞(N)88.2%；肾功提示：钾(K)3.32 mmol/L，血肌酐(CR)180 μmol/L；肝功提示：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 159 IU/L，天冬氨酸转氨酶(AST)87.6 IU/L，谷氨酰基转移酶(GGT)53 IU/L，总胆红素(TBIL)41.1μmol/L，结合胆红素(DBIL)28.4 μmol/L；凝血功能活化部分凝血活酶时间(APTT)83.9 s。遂急诊门诊拟“急性百草枯中毒”收入急诊内科病房。入科后查体：体温36.7℃，脉搏109次/min，呼吸20次/min，血压108/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，口腔黏膜部灼伤，咽部充血，双下肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率109次/min，律齐，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/min，余未查及异常。随即给予：口服活性炭吸附及导泻(15%漂白土溶液300 ml， q4 h，口服)、抑酸(奥美拉唑60 mg，1次/d)、抗炎(甲泼尼龙，4 mg/kg；血必净，100 ml，2次/d)、抗氧化及自由基(维生素C，2 g，1次/d；还原型谷胱甘肽，1 200 mg，1次/d)、补液、利尿(速尿20 mg，1次/6 h)、护肝(复方甘草酸苷80 ml，1次/d)、抗感染(哌拉西林舒巴坦3 g，q12 h；奥硝唑0.5 g，q12 h)、床旁血液灌流(1次/d，2 h/次)等综合治疗。2012年10月17日患者感咽喉部疼痛明显，吞咽时疼痛加剧，左下胸壁隐痛不适，活动后感气促、气急。查体：神志清楚，脉搏98次/min，呼吸26次/min，血压108/60 mmHg，血氧饱和度94%，咽部充血明显，口腔黏膜部分烧灼损伤伴有坏死组织脱落，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，肠鸣音5次/min。当天查胸腹部CT提示：右上肺、双下肺背段胸膜下及双下肺基底段见大片状模糊密度增高影，以双下肺基底段为主，病灶边界不清；纵膈未见明确增大淋巴结，心脏及大血管未见异常，未见胸腔积液，印象：双肺渗出性改变；上腹部CT扫描未见明显异常；血常规提示：WBC 16.6×109/L，N 89.1%；肝功提示：ALT 131 IU/L，AST 189 U/L，GGT 142 IU/L，ALP 126 IU/L，TBIL 85.5 μmol/L，DBIL 32.3 μmol/L；肾功提示：钙(Ca)2.06 mmol/L，K 3.34 mmol/L，CR 210.0 μmol/L，血尿素(UN)14.56 mmol/L；C反应蛋白3.52 mg/dL；大便隐血试验提示：隐血试验阳性；尿常规提示：尿红细胞88.1/nl，尿红细胞+++；心肌酶提示：乳酸脱氢酶(LDH)302 IU/L。遂在维持原治疗基础上，间断给予口服去甲肾上腺素盐水(8 mg，2次/d)，防治消化道大出血，同时维持水电解质平衡，并再次行血液灌流。2012年10月19日，患者感咽喉部疼痛较前有所缓解，但气促、气急等症状逐渐加重，伴发呼吸困难、心悸等不适，复查肝功：ALT 102 IU/L，AST 178 U/L，GTT 150 IU/L，ALP 133 IU/L，TBIL 75.2 μ mol/L，DBIL 43.3 mmol/L；肾功提示：CR 211.4 μmol/L，UN 13.65 mmol/L，K 3.42 mmol/L，凝血功能APTT 21.13 s；血气分析：pH 7.416，PCO215 mmHg，PO225 mmHg，BE-15 mmol/L，HCO39.6 mmol/L，SO251%(提示Ⅰ型呼吸衰竭)；胸部CT提示：对比前片(12年10月17日)，双肺渗出较前范围明显增大，密度增浓，病灶广泛分布于双肺，右肺为主，部分病灶可见实变，余同前。印象：双肺病灶较前范围明显增大，密度增浓。由于考虑到患者肺部损伤严重，全身多器官功能不全，急行气管插管，予呼吸机控制通气(IPPV模式)，给氧浓度70%，血氧饱和度波动在70%～75%间。2012年10月20日，患者心跳呼吸停止，经奋力抢救无效，患者死亡。

2 讨论

2.1 百草枯的损伤作用百草枯可经皮肤、呼吸道、消化道等多途径吸收进入人体，具有多系统毒性，对人体组织和器官损害极大，可致多器官功能不全甚至衰竭。主要损害有：①刺激腐蚀作用：使组织细胞受化学性损伤而变性坏死，消化道充血、糜烂、溃疡及出血。②氧自由基的产生、脂质过氧化损伤、DNA损伤以及细胞凋亡的作用等，可造成多组织多器官损害[1]。百草枯对肺脏亲和力最强，在肺组织中聚集的密度很高，口服吸收状态下，肺组织浓度为血浆浓度的6～10倍[2]，其损害程度远严重于其他组织[3]。早期即出现肺水肿，晚期为肺泡损伤、肺间质纤维化和肺实变等，可致极为严重的难治性低氧血症。在临床上观察，肺外损害都是可以逆转的，唯独肺损害几乎不可逆，一旦发生肺损害，死亡几乎不能避免，最终均会因呼吸循环衰竭而死亡。③对神经系统的损伤：近年来研究表明，百草枯可以通过血脑屏障，使神经元Caspase23酶活性增高，诱导大脑皮层多巴胺能神经元凋亡，也可使多巴胺受体磷酸化受抑制，进而产生帕金森氏症状[4]。同时，百草枯所致的低氧血症也会使患者出现缺血缺氧性脑病，诱发脑水肿，出现中枢神经系统症状。本例患者在治疗的初期即表现为消化道、心肌、肺脏、肝脏、肾脏等多脏器的损害，通过对症、支持等综合治疗，除肺脏意外的各器官损害均有所控制，呈现可逆的趋势，然而在治疗的中后期肺部病变进行性加重，逐渐进展为肺纤维化、肺实变等，出现进行性呼吸困难及顽固性低氧血症，最终因呼吸循环衰竭而死亡。

2.2 百草枯中毒的诊治就目前而言，通过对病史、症状、体征、辅助检查的分析，对百草枯的诊断并不困难，然而对百草枯中毒的治疗却仍处于探索阶段。由于对百草枯中毒无特效解毒药，所以在治疗上也无明确的规范，主要是根据长期以来的临床经验所得出的综合性治疗，主要包括洗胃、导泻、血液透析及灌流、激素、抗自由基药物、免疫抑制剂、补液、利尿、抑酸、防治感染等，而早期、及时行综合治疗是救治的关键[5]。在本病例中，患者被及时地送到了当地医院就诊，给予了催吐、洗胃、导泻等处理，这对减少患者机体对毒物的吸收、加速毒物的排泄是有帮助的，然而，仅此却是远远不够的：①血液净化应尽早、反复进行，应于就诊后不迟于2 h开始血液净化，1次/12 h，至少4～6次，如条件允许，可采取血液灌流联合血液透析，这是降低血液中百草枯的浓度、减少百草枯在体内蓄积极为有效的方法，同时还可以清除体内氧自由基等损伤因子，减轻肺的损害[5]。②肾上腺皮质激素及免疫抑制剂可以起到有效的抗炎作用，能减轻肺部的炎症反应，减轻肺部损伤，防止肺纤维化、实变，是百草枯中毒治疗的重要一环，需尽早使用。③抗氧化剂、清除氧自由基及抗纤维化药物的运用，可以拮抗机体因毒物所造成的广泛氧化损伤，减轻各脏器的损害，防治多器官功能不全。由于患者一开始就诊的当地医院各方面条件有限，未能在治疗初期及时给予血液灌流、抗氧自由基、激素及免疫抑制剂等综合治疗，错过了救治百草枯中毒的有利时机，给患者的死亡埋下了伏笔。

2.3 百草枯中毒的预后百草枯中毒的预后与多种因素相关，其中诊治的及时、恰当与否极为关键，越能尽早对中毒患者施行综合性治疗，患者的预后越好。同时可以把肺部病变的快慢、程度作为衡量预后的一大标准，肺部病变出现越早，肺部发生纤维化、实变的程度越重，预后越差。

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R595.4

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1003—6350（2013）09—1369—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0576

2012-11-27)

陈聪。E-mail：17570020@qq.com