VitalStim低频理疗仪面部肌群联合治疗多发性脑梗死吞咽障碍临床观察※

纪 蓉 蒋 毅 姚世媛

(河北北方学院附属第一医院神经内科，河北 张家口 075000)

吞咽功能障碍是多发性脑梗死后常见并发症。近年来，VitalStim低频理疗作为一种新型康复治疗手段，越来越受到临床重视。我们经过临床试验研究及相关文献调查发现，大多为该仪器培训手册的常规方法进行讨论研究，常规方法仅对咽部肌群功能障碍效果较好，而口咽部的吞咽困难常被忽视，尤其是在社区或护理机构的老年人中[1-2]。多发性脑梗死多为口咽混合期吞咽障碍，基于此问题，2011-05—2012-05，我们在常规药物治疗及摄食-吞咽功能训练的基础上，采用VitalStim低频理疗仪面部肌群联合治疗多发性脑梗死吞咽障碍45例，并与VitalStim低频理疗仪常规治疗45例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 依据“各类脑血管疾病诊断要点”[3]，并经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死。洼田饮水试验[4]评定吞咽障碍为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。

1.1.2 排除标准 多发性脑梗死吞咽障碍患者心脏安置金属架或起搏器；生命指标不稳定者(血压、脉搏、呼吸及心率等)；同时患有肿瘤、并发心肌梗死或合并严重肝、肾功能障碍、重症感染等疾病者；患者无训练动机或非脑梗死导致的吞咽障碍。

1.2 一般资料 全部90例均为我院神经内科住院患者，均72 h内发病，随机分为2组。治疗组45例，男28例，女17例；年龄39～88岁，平均(64.33±11.55)岁；吞咽障碍Ⅲ级10例，Ⅳ级12例，Ⅴ级23例。对照组45例，男25例，女20例；年龄41～84岁，平均(64.82±9.78)岁；吞咽障碍Ⅲ级16例，Ⅳ级8例，Ⅴ级21例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予扩张血管、改善微循环、营养脑血管等神经内科常规药物治疗。

1.3.1 对照组 予摄食—吞咽功能训练及VitalStim低频理疗仪(VitalStim5900型，美国Chattanooga集团公司)常规治疗。

1.3.1.1 摄食—吞咽训练 ①行为治疗[5]：包括代偿性吞咽治疗，如口腔器官运动体操、Masake训练法、呼吸训练等；温度刺激训练，如冰棉棒刺激、嗅觉刺激、黑胡椒刺激等；呼吸道保护手法，如声门上吞咽法、门德尔松吞咽法等。②基础摄食训练：在决定食物形态、量、内容及摄食姿势、方法后，逐渐增加直接训练难度。

1.3.1.2 VitalStim低频理疗仪常规治疗 即将电极贴于颈部皮肤上，沿颈前部正中线(气管)垂直排列所有电极，通道1包括：第一电极放置于舌骨上方，第二电极紧挨第一电极下放置，置于甲状上切迹上方；通道2包括：第三、四电极置于第二电极下方等距离顺次排列，第四电极不能置于环状软骨以下。VitalStim低频理疗仪输出配置为双通道，利用微型安全连接器绝缘，输出波形为矩形对称双向方波，波宽700 μs，峰值输出电流0～25 mA，持续60 min，每日2次，10 d为1个疗程。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上，VitalStim低频理疗仪加做面部肌群，即VitalStim低频理疗仪常规治疗后，将通道1的第一、二电极放置于颏下方，水平排列于舌骨上方，通道2的第三、四电极水平排列于面神经颊支或面神经主干位置上。输出波形为矩形对称双相波形，患者接受电压最大100 V，无负荷，强度为0～25 mA，持续60 min。

1.3.3 疗程 2组均10 d为1个疗程，2个疗程后统计疗效。

1.4 疗效标准

1.4.1 洼田饮水试验[4]先让患者单次喝下2～3茶匙水(约5 mL)，如无问题，再让患者按习惯喝下30 mL温水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳及饮水状况等。Ⅰ级为5 s内顺利地将30 mL温水1次咽下；Ⅱ级为5～10 s内分2次以上咽下，不呛咳；Ⅲ级为5～10 s内能1次咽下，有呛咳；Ⅳ级为5～10 s内能2次以上咽下，有呛咳；Ⅴ级为频繁呛咳，10 s内全量不能咽下。疗效标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定Ⅰ级；显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定Ⅲ级以上。

1.4.2 洼田吞咽能力评定[6]评定条件是：帮助的人，食物种类，进食方法及时间。该评定法将吞咽能力分为6级：1级，任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级，3个条件均具备则误吸减少；3级，具备2个条件则误吸减少；4级，如选择适当的食物，基本上无误吸；5级，如注意进食方法和时间，基本上无误吸；6级，吞咽正常。疗效标准：痊愈：吞咽障碍消失，吞咽能力达到6级；显效：吞咽能力明显改善，达到4～5级；有效：吞咽能力达到2～3级；无效：吞咽障碍无改善或不明显，吞咽能力1级。

2 结 果

2.1 2组洼田饮水试验疗效比较 治疗组45例，治愈25例，显效15例，无效5例，总有效率88.9%；对照组45例，治愈14例，显效20例，无效11例，总有效率75.6%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组洼田吞咽能力疗效比较 治疗组45例，痊愈23例，显效11例，有效8例，无效3例，总有效率93.3%；对照组45例，痊愈11例，显效15例，有效9例，无效10例，总有效率77.8%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

多发性脑梗死是指脑内有多个缺血性软化灶，可因不同病灶而出现偏瘫、失语、痴呆、饮水呛咳及吞咽困难等并发症。其中吞咽障碍患者因怕被水、食物、药物呛到而拒绝服用，引起脱水、营养不良，且常将水、食物等误吸入气管，导致吸入性肺炎、肺部感染，严重者出现窒息，危及生命。同时，患者易出现悲观失望情绪，使其自我生存信心下降，严重影响整个治疗护理过程，增加多发性脑梗死的病死率、致残率。

正常吞咽运动分为4期：第1期为口腔准备期，是指摄入食物到完成咀嚼的阶段，发生于口腔，主要是纳入食物及对食物加工处理。此期口面部肌群(主要是口轮匝肌、颊肌)及舌肌(4对舌内肌及4对舌外肌)的活动起着重要的作用。第2期为口腔期，是指咀嚼形成食团后运送至咽的阶段，代表肌肉包括舌骨提肌群、围绕腭弓的肌群和关闭鼻咽的肌群。第3期为咽期，指吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管。主要由舌肌、咽肌(咽缩肌、咽提肌)及喉肌参与。如果没有完好的喉保护机制，此期最易发生误吸。第4期为食管期，起于喉部下降、环咽肌开放开始，食物经贲门进入胃内结束。卒中是导致吞咽障碍的首要病因，且障碍主要出现在前3期，表现为随意性运动障碍，吞咽开始动作延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下[7]。

尽管卒中后吞咽障碍经过治疗大部分可恢复或减轻，但多发性脑梗死因有多个病灶，其发病机制复杂多样，治疗比较困难。因此，对吞咽障碍患者应及早开展有效的综合康复训练。对于脑梗死患者，神经肌肉电刺激疗法在刺激咽部肌肉的同时，可反馈性作用于脑神经，进一步帮助改善微循环，挽救缺血半暗带，促进预后[8]。VitalStim低频理疗仪是通过神经肌肉电刺激吞咽肌群，促进吞咽功能的一种治疗技术，自20世纪90年代用于临床以来，因其操作简便、安全、痛苦小等优点，在吞咽障碍的康复治疗中具有广泛的应用性、实用性。但大量研究都停留在简单的按照操作指南中的常规方法进行治疗，此法电流仅可通过参与吞咽的咽部大多数肌肉群(通道1刺激舌骨上及舌骨下肌肉系统，通道2刺激舌骨下肌肉群)，使咽部肌肉收缩，防止失用性萎缩，并强化肌肉协调性，改善吞咽功能，同时可间接兴奋大脑皮层运动中枢，重建和恢复正常的吞咽反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成[9]。此方法对咽期障碍、清醒且主动配合的患者效果较好，而患者大部分为老年人，可因性格、情绪等主观原因及留置鼻饲导管、假牙不适、呛咳、感觉迟钝及认知障碍等客观原因主动配合较差，尤其对于口腔准备期、口腔期及咽期均有不同程度障碍者治疗效果欠佳。本研究结合康复专业理论、解剖学及护理学相关知识，采用面部肌群与咽部肌群交替治疗的方法。此方法原理为：通道1刺激舌外附肌群和某些舌内附肌肉组织及舌骨上肌肉，促进咽部上抬；通道2刺激面神经，引发所有面部肌肉收缩，包括颊肌和口轮匝肌，促进口腔咀嚼、食物移送等功能恢复，减少口腔内食物残留。以上康复治疗措施患者痛苦小，无不良反应，易于接受，联合治疗部位有效的提高了VitalStim低频理疗仪的利用度，大大缩短了康复疗程，减轻患者经济负担，为临床提供了一个全新的治疗手段。在疗程中鼓励患者充分配合治疗，给予积极人文医学关怀，更能起到事半功倍的效果[8]。

[1] Serra-Prat M，Hinojosa G，López D，et al．Prevalence of oropharyngeal dysphagia and impaired safety and efficacy of swallow in independently living older persons[J]．J Am Geriatr Soc，2011，59(1)：186-187．

[2] Cabre M，Serra-Prat M，Palomera E，et al．Prevalence and prognosticimplications of dysphagia in elderly patients with pneumonia[J].Age Ageing，2010，39(1)：39-45．

[3] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[4] 周维金，孙启良.瘫痪康复评定手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：115-116.

[5] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：148-168.

[6] 周维金，何静杰，崔利华.脑卒中吞咽障碍的评定与康复治疗[J].现代康复，1999，3(11)：1329-1331.

[7] 姜淑群.脑卒中患者的早期康复护理[J].中国医药导报，2008，5(32)：134-135.

[8] 晋丹丹，张华.神经肌肉电刺激对卒中性吞咽障碍疗效的研究[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(3)：1-3.

[9] 杨瑞霞，崔红花.神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国实用医药，2011，6(9)：26-27.