实施基本药物制度前后患者转诊情况分析

吴建平 秦燕

（上海市虹口区曲阳社区卫生服务中心 上海 200437）

2011年上海市实施国家基本药物制度，实行基本药物零差率销售，减轻了群众看病负担，是一项维护人民健康、保障公众基本用药权益的惠民工程。但少数患者由于用药习惯的突然改变，替代药品短时间内又无法接受，或者由于医药市场的无序竞争使得一些价格低廉的基本药物暂时短缺，产生了社区配不到药的想法。上海市基本药物制度的实施到底给居民的就诊带来了什么变化？是否因为基本药物目录的实施造成了“社区配不到药”，从而提高了转诊率呢？为此，我们对曲阳路街道社区卫生服务中心近3年的转诊情况进行了分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对象为首诊指定在社区卫生服务中心，享受城镇居民基本医疗保险（简称居保）的人群，包括职工老年遗属、城镇高龄老人、重残人员等。该人群如病情因社区卫生服务中心医疗技术、医疗设施、药物目录或超越诊疗范围而不能进行诊治的，必须由主治医师开具专用的《上海市城镇居民基本医疗保险门诊转院证明表》，经医务科登记盖章、收费处经与市医保结算系统联网的HIS系统转出后才能在上级医院进行就诊结算，一次转诊有效期为3个月。

1.2 方法

资料来源于曲阳路街道社区卫生服务中心医务科2009-2011年居保患者的转诊记录及中心药房制定的药物手册。对转诊患者登记在册的资料与信息科的门诊就诊信息进行统计，分析转诊原因，比较实施基本药物制度前后患者转诊情况的变化，并分析实施基本药物制度前后中心药物的配备情况。

转诊原因分为4种：①进一步检查；②进一步诊治，包括专科、住院、手术治疗；③配药；④其他，包括就近治疗、急诊备用等。

1.3 统计方法

采用SPSS 12.0统计软件分析处理。

2 结果

2.1 药物配备情况分析

在实施基本药物制度前，中心药品目录配备427种，但根据颁布后的基层医疗机构基本药物目录，688种以外需要调整的有72种，占总量的16.90%，中心经过将近半年的时间，基本将需要调整的同类药物配齐，目前配有422种基本药物，占基本药物总目录688种的61.34%。实施基本药物制度前后，社区卫生服务中心配备的药品种类的总量保持基本持平（表1）。根据临床需要，中心每年配备的药物品种会做微调，2011年实施基本药物目录后，中心有16.90%的药品进行了调整。

2.2 患者转诊率分析

2009-2011年，居保患者每年的转诊人次与门诊人次的比率以及人均转诊次数比较，实施基本药物制度前后差异无统计学意义（P＞0.05）。2011年（实施基本药物制度后）居保患者人均转诊次数为最低（表2）。

2.3 转诊原因分析

2009-2010年，医务科对转诊登记的居保患者仅仅记录基本信息，对转诊原因未作分析。2011年实施基本药物制度后，为了解这一人群的转诊原因，我们对1 550例居保患者转诊人次的原因进行了分析，结果显示：到上级医院作进一步诊断与治疗、包括专科门诊、住院或手术是转诊的首要原因，占66.52%；因社区卫生服务中心药品缺少而转诊去上级医院配药的居保患者仅占17.35%（表 3）。

表1 实施基本药物制度前后药品配备比较（种）

表2 2009～2011年门诊居保患者转诊率比较

表3 2011年居保患者转诊原因分析

3 讨论

从上述结果可见，实施基本药物制度后，本社区卫生服务中心配备的基本药物为422种，占基本药物总目录688种的61.34%，与实施前的品种数427种基本持平。患者因需要进一步诊治、检查、配药等而转诊的比例与实施基本药物制度前相比也无明显差异（P=0.224），转诊率平均为3.63‰，因在社区配不到药而需要转诊的患者仅占17.35%。

在实施基本药物制度的工作过程中，特别是在新老药品目录调整的将近半年的过渡期，因一些药品没有及时调整到位，使得因“配不到药”的患者投诉有所增加。但经过一段时期的运行之后，通过向患者广泛宣传与解释基本药物制度、设立专门的药物咨询窗口、安排专业人员负责接待、建立居民合理用药需求的沟通反馈机制、并根据居民的需求定期召开药事会议动态调整基本药物目录等措施[1]，目前，中心因“配不到药”的投诉基本为零，实现了这一重要医改举措的平稳过渡。应该说，上海市的688种基本药物目录已经基本满足了社区的临床需求，当社区卫生服务中心配备的药物品种达到基本药物目录的60.00%以上，也最大程度地满足了社区居民的用药需求。

通过国家基本药物制度一年多的实践，实行药品的零差率销售、集中式招标等，大幅度降低了药价，这一制度的推行最终得到实惠的是人民群众，是一项实实在在的惠民工程。但目前存在的问题，也是政府接下来要着重考虑与解决的问题是二、三级医疗机构如何与社区卫生服务中心在医疗服务上做到无缝隙衔接。要让患者真正做到首诊在社区，慢性病、多发病健康管理在社区，提高二、三级医疗机构的基本药物配备与使用比例将是关键所在。因为现行的国家基本药物 目录是针对基层医疗机构的诊疗范围与疾病谱而设定的，与二、三级医疗机构所承担的医疗任务有所不同。且政府对实施基本药物制度后的补偿机制不到位，也没有强制性的执行文件。同时，现有的绩效考核机制，使得二、三级医疗机构的医生要与社区医生“抢患者”，担心使用基本药物后，患者回到社区开药导致门诊量减少。

种种原因以致目前二、三级医院普遍存在国家基本药物配备不足、使用比例和使用金额较低的问题[2]。政府如果没有强有力的进一步措施，二、三级医疗机构的基本药物目录将形同虚设，“首诊在社区，慢性病、常见病健康管理在社区”，也只是一个美好愿望。

建议政府制定二、三级医疗机构与社区卫生服务中心相匹配的“门诊药物目录”。如：规定二、三级医疗机构所配备的药物目录中，必须配备并使用一定比例的基本药物[3]，且基本药物的品种数必须达到总基本药物目录数（688种）的一定比例；二级以上医疗机构要将基层医疗机构基本药物目录作为首选药物[4]，医生根据临床实际和群众用药的需要，按规定比例优先使用（如慢性病用药，基本药物比例不少于90.00%）；二、三级医疗机构中配备与使用的基本药物与社区卫生服务中心同步，实施零差率销售，使患者在不同的医疗机构都能享受到同等的基本药物制度，这样有利于提高基本药物使用率；二、三级医疗机构基本药物目录使用率与金额，必须列入各级卫生行政部门对医疗机构的年度考核指标体系，包括医院内部建立鼓励医生使用基本药物 的绩效考核制度。只有从制度上进行规范，政策上优先倾斜，消除二、三级医疗机构的医生对使用基本药物的顾虑，让患者在不同的医疗机构都能享受到实施基本药物制度的便利性与经济性，国家基本药物制度才能具有可持续性。

[1] 刘红炜. 上海市实施基本药物制度的主要工作实践和体会[J]. 上海医药, 2012, 33(2): 15-16.

[2] 孟现民, 董平, 张永信. 基本药物在二、三级医院中的使用现状及相关建议[J]. 上海医药, 2012, 33(3): 5-8.

[3] 谢杏苗. 基层医院实施国家基本药物制度的效果分析[J].现代医院, 2011, 11(11): 92-94.

[4] 张全, 王俊华, 姚志刚, 等. 三级医院参与社区卫生后的社区居民卫生服务需求、利用状况调查与探析[J]. 卫生软科学, 2010, 24(6): 550-552.