JCI标准下社区卫生诊疗流程对全科医疗服务的效果评价

龚慧青 杨建玲 金岚

（上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心 上海 201105）

JCI国际医院管理标准（简称JCI标准）是目前医院质量管理中公认的国际标准，是医院安全与规范化管理的标志[1]。它代表了医院服务和管理的最高水平，是世界卫生组织认可的认证模式。为更好地实现以全科为基础的目标，协调好各临床科室和公共卫生，为居民提供可及性、整体化、连续性的全科诊疗服务，我中心借鉴“以病人为中心，持续的改进医疗质量，保障患者安全”的JCI核心理念，结合上海市社区全科诊疗服务的特点，再造社区卫生诊疗流程，并对该诊疗流程的应用效果进行初步评价，结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 对象

2011年7-10月本社区卫生服务中心对全体115名在职医护人员进行JCI标准核心理念及新的诊疗流程管理培训。在培训前（2011年6月1日-6月30日）采用随机简便抽样的方法抽取149名患者为对照组，其中男73人（48.99%），女76人（51.01%）；在培训及新流程实行后（2011年11月1日-11月30日），采用同样方法抽取121名患者为干预组，其中男40人（33.06%），女81人（66.94%）。所有对象均无精神病史、无认知障碍和意识障碍。两组患者在性别、经济状况及文化程度上，差异无统计学意义（P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 按JCI标准诊疗流程制订

JCI标准诊疗流程的制订采取两种方法：①中心课题组以讨论的形式学习JCI标准及其核心理念，然后制作JCI标准流程图并指订各项制度和操作规范；②专家咨询法，通过寄发调查表的形式征求专家的意见；专家在提出意见后以不记名的方式反馈回来，组织者将得到的初步结果进行综合整理，然后反馈给各位专家，请他们重新考虑后再次提出意见；经过几轮的匿名反馈过程，专家意见基本趋向一致；组织者制订出适合社区全科医疗的诊疗和管理模式，建立JCI标准下的社区卫生诊疗管理流程。

培训前患者的就诊模式，按照预检-挂号-就诊-配药-离院的流程进行，医生诊疗过程中未给予心理疏导及健康告知。以JCI标准建立的社区卫生诊疗流程，实现了全科医师门诊前的准备（包括仪容仪表、检查血压计及急救药品等是否处于备用状态；接诊时先通过居民电子档案了解患者的基本信息；规范全科医师诊疗各阶段的行为，强化了心理疏导及健康宣教环节；根据诊断结果对患者进行中心内部各部门的分流处置及卫生站点的随访管理。

1.2.2 全科医师JCI标准培训

2011年7～10月由课题组长以授课形式，对本中心115名全科医师及医生助理进行培训。培训内容包括JCI核心理念（如何对患者提供可及性及连续性的医疗护理服务、患者的权利、患者的评估及教育等）；对JCI标准再造的社区卫生诊疗流程进行解读，熟悉诊疗流程；由三级医院的专家对慢性病的成因及如何通过倾听、同理的方式进行心理疏导，如何养成健康生活方式、提高患者自我防病能力等。然后各科室自行组织学习及模拟演练，培训结束前由医务科进出科考试，不合格不能上岗。

1.2.3 调查方法

自行设计的调查问卷，内容包括：①患者一般信息，如年龄、地址、文化程度等；②就医基本信息，如就医状况、来我中心频率等；③个人健康信息，如是否为慢性病患者、慢性病类型等；④全科医师在诊疗过程中各步骤执行情况的评价指标；⑤患者对流程各环节的满意度。自行评定满意度级别为：满意、较满意、一般、不满意。

分别于干预前、干预后对对照组和干预组患者进行一对一问卷调查，采取不记名的方法，由医务科工作人员进行调查，核对无缺项后当场收回。

1.3 统计学方法

采用实验性研究方法进行回顾性对比分析。数据应用Excel整理、SPSS 19.0统计软件进行卡方检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊疗行为及患者服药依从性比较

经过JCI标准的诊疗流程再造，全科医生门诊操作更加规范，临床预防做得更细，各项告知更加具体，服务规范率明显提高，前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。患者就诊后是否按医嘱服药的依从性在培训前后无明显改变，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 培训后两组患者满意度比较

经过全面培训后，干预组患者对社区诊疗过程各项服务的满意度均较对照组有显著提高，差异有统计学意义（P＜0.01，表2）

3 讨论

3.1 JCI社区卫生诊疗流程的成效

3.1.1 体现以人为本的服务理念

表1 JCI流程下医生诊疗行为及患者服药依从性比较 n (%)

以JCI标准理念再造的社区卫生诊疗流程强调了“以患者为中心，关注患者安全，持续改进医疗质量”的核心理念，要求全体社区医务人员在门诊医疗服务的过程中做到细心、耐心、热心、精心服务。

要做到以患者为中心，就必须主动了解患者的期望和需求，知道其所处的状态，进而采取安全有效的诊治方法[2-3]。采取新流程后，全科医师提前做好接诊的准备，使准备阶段与预检分流同步进行，这样医生可以随时掌握接诊患者的疾病情况及做好充分的应急心理准备，并按照诊疗流程有条不紊地进行诊疗，同时也相对延长了患者问诊过程的时间，使医疗卫生服务更具“人性化”。

坚持“以人为本”的思想，应当将“人性化”贯穿于医疗服务的整个过程中[4]。如了解患者对自己所患疾病的看法、对诊断及治疗的认同、力求达到医患双方对疾病发生、演变和如何延缓疾病发展的共识。认真履行告知义务，告知义务是社区医生对患者的知情权、选择权的尊重以及自身责任感的展现。医生在诊疗过程中应认真履行告知义务，并将告知的内容详尽的体现在口头宣教及（和）电子病历中。这样“以人为中心”的健康照顾[5]，不但有利于增进彼此的信任感，而且为后期治疗方案的顺利实施和预防保健知识的有效采纳奠定了坚实的基础，是创建和谐医疗环境的关键所在。

3.1.2 有利于规范医疗行为

由于患者在诊疗过程中所涉及的指标往往与医疗质量紧密相关[6]，它反映的是医疗操作的科学性和严谨性，因此这种科学的诊疗流程能在心理上增加患者的医疗安全效度。全科医生依据诊断结果进行社区内部各部门的分流处置，保证了社区卫生服务的专业性、规范性和合理性。

在社区门诊中，少数医务人员采集病史不翔实、观察病情不仔细、过度依赖实验室和影像检查而忽视体格检查，导致诊疗过程中情况不明确、依据不充分，易误诊或诊疗不准确[7]。本结果显示，执行新的诊疗疗程以后，社区医生病史采集、体格检查的规范率及病史记录的真实性均有所提高。

3.1.3 为医务人员搭建了继续学习的平台

部分居民对社区卫生服务中心感到不信任[8]，个中原因是缺乏医疗安全感。这就要求作为社区的全科医师，不仅要具有全科医学的思维模式，更要提高对社区健康问题和疾病的防治能力[9]。按照循证医学观点，全面掌握常见疾病的诊疗指南和专家共识，JCI社区卫生诊疗流程为医务人员搭建了学习平台。

3.1.4 体现基本医疗和公共卫生服务的有机结合

JCI社区诊疗流程中加入了健康教育的内容。由于在社区就诊的患者文化程度、社会经历、年龄层次、个性各不相同，对健康宣教方式的需求也不同[10]。这就要求全科医生站在患者的角度上，设身处地体会患者的感受，进行有的放矢的健康宣教，提出符合患者心身疾病的医学建议。如找出健康行为无法实施或难以坚持的原因，进行卓有成效的健康指导，必要时让家属共同参与督促支持。这反映出全科医生对疾病的精确把握程度和对预后的前瞻性预测，很好地体现社区医生“临床预防”的功底和水平，体现基本医疗和公共卫生服务的有机结合。

3.2 存在不足及改进措施

从资料可见，目前两组患者的遵医嘱服药及规范服药的比例差异不明显。这有可能与居民对遵医嘱服药的重要性认识不足及相关知识了解不够有关，建议从以下两个方面加以改进。

3.2.1 减少用药的复杂性

全科医师在制定治疗方案时要尽可能降低用药的复杂性，可以设立咨询窗口为患者提供安全用药咨询服务，尽量使用基本药物目录范围的药物，采用缓释或长效制剂方便服药，避免重复用药和不合理用药，制订治疗方案时应与患者共同商量、从心理上打消患者对服药的恐惧感，提高服药的依从性及规律性。

3.2.2 提高患者对药物治疗重要性的认识

系统的健康教育是预防和控制慢性病的基础和前提，健康教育的效果直接影响慢性病患者的健康信念模式。通过健康教育可使患者掌握基本的用药知识及药物的不良反应,认识药物治疗的重要性,这些可增强患者治疗的信念，提高药物治疗的依从性。胡亚飞等[11]的研究表明，上海市民的基本医疗素养和慢性病预防及生活方式素养普遍偏低。因此加大以合理用药为主题的健康教育，进一步提高患者治疗的依从性是今后健康教育的内容之一。

[1] 徐蕊, 孙丽, 林爱娟, 等. 基于JCI标准对急诊病人非技术质量满意度调查[J]. 现代医院管理, 2011, 9(5): 52-55.

[2] JCI. Joint Commission International accreditation standards for hospital[M]. 2nd ed. Chicago: Joint Commission resources, 2002: 145-156.

[3] Bahcecik N, Ozturk H, Antropol C. The occupational safety and health in hospitals from the point of nurse[J]. Coll Antropol, 2009, 33(40): 1205-1214.

[4] 郑洪荣. 肿瘤外科医患纠纷的成因及防范措施[J]. 中医药管理杂志, 2011, 19(2): 173-174.

[5] 沈菲, 韩一平, 高扬, 等. 探索全科医师社会价值感和自信心的培养[J]. 中华全科医学, 2012, 10(9): 1438-1439.

[6] 李军, 周保利, 谢苗荣, 等. 北京三级医院医疗质量推荐指标体系的构建[J]. 中华医院管理杂志, 2011, 27(4): 254-257.

[7] 唐维新. 保障患者安全是医院的根本任务[J]. 中国医院,2008, 12(7): 9-10.

[8] 鲍勇, 杜学礼, 张安, 等. 基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略(续完)[J]. 中华全科医学,2012, 10(8): 1163-1181.

[9] 张运利, 李文. 关于建立新型全科医生岗位培训计划之思考[J]. 中华全科医学, 2012, 10(3): 466-467.

[10] 徐建文, 姜秀文. JCI全员动员教育模式对病人医学应对能力的影响[J]. 中国护理研究, 2011, 25(4): 950-952.

[11] 胡亚飞，刘丽, 顾沈兵, 等. 上海市居民健康素养状况及影响因素分析[J]. 健康教育与健康促进, 2012, 7(2): 81-89.