膀胱副神经节瘤一例并文献复习

黎春明，曾晓勇，刘征

(1.海口市琼山人民医院外科，海南海口571100；

2.华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科，湖北武汉430022）

膀胱副神经节瘤一例并文献复习

黎春明1，曾晓勇2，刘征2

(1.海口市琼山人民医院外科，海南海口571100；

2.华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科，湖北武汉430022）

膀胱肿瘤；副神经节瘤；诊断；误诊

膀胱副神经节瘤是一种罕见肿瘤，发病率占膀胱肿瘤的0.06%～0.10%[1]，临床误诊率高。近期我们收治1例外国籍膀胱副神经节瘤患者，现报道如下：

1 病例简介

患者男，34岁，加纳国籍。因间断性肉眼血尿7个月于2012年3月23日入院。体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/min，呼吸22次/min，血压125/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，心肺腹无阳性体征，双肾无压痛及叩击痛，膀胱区空虚，轻度压痛。膀胱镜检查：膀胱顶壁见一约3.0 cm×4.0 cm团块状新生物，基底宽，血供丰富。予以取活检示：镜下被覆分化好的尿路上皮，固有层内见增生毛细血管，叶状分布，符合毛细血管瘤。免疫组化：上皮细胞Pck(+)，内皮细胞CD34(+)，FVIII(+)。泌尿系CT示：膀胱顶壁见一类圆形软组织密度影，增强扫描明显强化，边界清楚，大小约3.5 cm×3.6 cm×3.9 cm，盆腔及腹膜后未见肿大淋巴结，考虑肿瘤性病变。膀胱癌细胞染色体及基因异常荧光原位杂交(FISH)提示：尿脱落细胞内存在3号及17号染色体扩增，不排除泌尿系移行上皮细胞癌。全身骨扫描未见肿瘤骨转移征象。在连续硬膜外麻下行经尿道膀胱肿瘤电切除术，切除范围包括肿瘤及距肿瘤边缘约1.0 cm正常膀胱组织，切除深度达浆膜层，所切除组织送病理学检查。术后病理诊断：(膀胱顶壁)副神经节瘤，免疫组化结果：Eyn(+)，CgA (+)，S-100(+)，CD56(+)，P63(-)，HMW(-)，Pck(-)，CK7(-)，CK8/18(-)，Ki-67 LI约3%。术后3个月随访，未再出现血尿症状。膀胱镜复检，未见肿瘤复发，FISH阴性。

2 讨论

膀胱副神经节瘤是起源于迷走到膀胱壁的副神经节细胞[2]，多为单发，可存在于膀胱壁各层[3]，以前后壁多见，三角区少见；国内统计多发于女性，各年龄段均有发病，以中青年女性多见，国外文献报告以中青年男性多见[4]。膀胱副神经节瘤有功能性和非功能性两种。功能性膀胱副神经节瘤因与肾上腺髓质肿瘤一样，具有分泌儿茶酚胺功能，可引起头痛、心悸、颜面潮红、出汗、排尿后血压短暂升高等症状，而易引起临床医师注意。但对于非功能性膀胱副神经节瘤，因其症状隐匿而易误诊。引起本病误诊的原因：①膀胱非功能性副神经节瘤发病比例显著高于功能性副神经节瘤[5]，前者症状隐匿，偶表现血尿或肿瘤压迫引起尿路梗阻症状而易误诊为膀胱尿路上皮癌。②该病临床十分罕见，肿瘤细胞形态复杂，如临床及病理医生缺乏对本病的认识，特别是在膀胱镜下组织活检或快速冰冻切片诊断中，往往因取材不全或某一种细胞成份占优势时可能会误诊为其他疾病，甚至于恶性肿瘤，如膀胱小细胞癌、移行细胞乳头状癌、恶性黑色素瘤、转移性大细胞神经内分泌癌等。③部分病例组织学特点极具有迷惑性[6]。④医疗单位缺乏对本病的检查设备，特别是部分基层医院，目前尚未开展特殊染色及免疫组化检查项目，故给诊断带来困难。⑤术前病检取材不当。因膀胱副神经节瘤多见于黏膜下及肌层内。Cheng等[7]发现膀胱副神经节瘤94%位于肌层。加上肿瘤表面膀胱黏膜血管丰富，往往因取材时易出血而仅作黏膜活检，故阳性率低，这也是导致本文病例术前及术后病理结果不一致的原因。

膀胱副神经节瘤因分功能性和非功能性两种，故其临床表现也不一样。膀胱功能性副神经节瘤与嗜咯细胞瘤相似，具有内分泌功能而引起相应症状。临床可见持续性或突发性高血压、间歇性肉眼血尿和排尿发作临床三联症，甚至因儿茶酚胺分泌过多而引起头痛、心悸、视物模糊、面色潮红及大汗淋漓等症状，当出现上述症状时，实验室检查可表现为血和尿中儿茶酚胺及尿中儿茶酚胺代谢产物VMA升高，rigitin试验阳性等特征可诊断为本病。对于膀胱功能性副神经节瘤，因有诱发血压骤升引起高血压危象的危险，故不应轻易活检[8]，国外多数学者不提倡膀胱镜下活检[9]。B超、IVP、CT等影像学检查对肿瘤定位诊断虽有帮助，但不能具体描绘肿瘤功能。Pan等[10]报道131I-MIBG对非功能性嗜铬细胞瘤诊断阳性率高达80%，特异性为100%，但因受医疗单位设备条件限制，故临床确诊多依赖于术后病理及免疫组化结果。无论是功能性还是非功能性膀胱副神经节瘤，其组织学及免疫组化特点相同。组织学上，外观呈圆形、椭圆形或分叶状，大部分有完整包膜。切面黄白到灰红色，肿块直径大小不一，平均约1.9 cm[11]，主要由较一致的多边形或圆形瘤细胞组成，附于嗜伊红细颗粒状胞浆，核空泡状，核分裂像少。瘤细胞形成巢状，腺泡状及条索状，间质富含毛细血管。这也可能是导致本病例术前病理诊断为毛细血管瘤的原因。有些区域可见胞体形状不规则、核大、深染的瘤细胞，甚至畸形核或核分裂，但不能作为恶性依据。多数学者认为该肿瘤无法从组织学上区别其良恶性，肿瘤转移至邻近器管或淋巴结是诊断膀胱恶性副神经节瘤的唯一可靠依据[12]。肿瘤免疫组化特点：同其他一般神经内分泌肿瘤一样，其标志物如CgA、Syn、NSE、NF等在绝大多数功能性副神经节细胞中为阳性表达，CK多阴性；支持细胞S-100阳性，KA、EMA阴性可确诊为本病。

膀胱副神经节瘤无论是功能性还是非功能性，亦或良恶性，因肿瘤对化疗及放疗均不敏感[4]，故手术切除是其治疗首选。手术方法包括：经尿道膀胱肿瘤电切术，部分膀胱切除术及全膀胱切除术等。对于非功能性膀胱副神经节瘤可行经尿道肿瘤电切术，但切除范围应同膀胱恶性肿瘤，包括病变部位的膀胱肌层及距肿瘤1～2 cm的膀胱组织。有经验的医师应尽可能切到膀胱浆膜层，以达到根治性效果[13]。而对于功能性膀胱副神经节瘤，因电切肿瘤时可诱发高血压危象，故一般采用膀胱部分切除术，且术前应按嗜略细胞瘤术前准备方法进行处理。个别患者术前无任何症状，但在施行经尿道电切时，如出现高血压危象，应放弃电切手术[14]。本文患者入院前及住院期间血压正常，术中监测血压也未见明显波动，我们考虑为非功能肿瘤，故选择电切术。由于膀胱副神经节瘤术前很难确定其良恶性，除非出现转移，故现在观点认为膀胱副神经节瘤应视为潜在恶性或低度恶性，有学者建议手术不要按良性肿瘤切除，应扩大范围行部分膀胱切除或全膀胱切除术。尽管如此，仍有文献报告术后20～40年复发，故术后应定期复查，终身随访。

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R737.14

D

1003—6350（2013）05—0762—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0327

2012-08-13)

黎春明。E-mial：Lichunming0923@163.com