重叠综合征的研究进展

唐光耀综述，王小平审校

（广东医学院附属韶关医院呼吸二科，广东韶关512000）

重叠综合征的研究进展

唐光耀综述，王小平审校

（广东医学院附属韶关医院呼吸二科，广东韶关512000）

慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征都是成人常见病，两者并存称为重叠综合征。本文就慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的关系，重叠综合征的临床表现及治疗做一综述。

慢性阻塞性肺疾病；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；重叠综合征；持续正压通气

慢性阻塞性肺疾病(COPD)和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)是发病率、致残率及病死率都很高的疾病。然而这两种疾病常常在同一个体中并发。1985年，David Flenly把COPD和OSA并存命名为重叠综合征[1]。正确的诊断和治疗能改善重叠综合征患者的症状，提高生活质量，然而重叠综合征患者仍然没有得到有效的诊断和治疗。近年，关于重叠综合征的认识有了一些进展，我们结合这些进展对重叠综合征进行探讨。

1 流行病学和病因

COPD在日本的发病率为8.6%，但是有许多无临床症状而未被诊断的COPD患者[2]，我国成人COPD患病率为8.3%[3]。在40岁以上，没有呼吸系统疾病症状的患者中COPD发病率为8.6%～10.3%，如果吸烟或有呼吸系统疾病症状，COPD的发病率为22%[2]。吸烟是COPD最主要的流行病学因素，其他因素包括职业性粉尘和化学物质、呼吸道感染、空气污染。COPD发病率受民族、年龄和性别的影响[4]。OSA的发病率为3%～7%，受年龄、性别、肥胖、家族史、更年期、颅面畸形和某些生活习惯如吸烟、饮酒的影响[5-6]。以睡眠呼吸紊乱指数(AHI)大于5并有过度日间嗜睡症状为标准，则重叠综合征在40岁以上人群的发病率为1%，如果仅考虑睡眠中的呼吸紊乱，重叠综合征在成人的发病率达到3%～4%[7]。轻度COPD患者的OSA患病率和普通人群一样[8]。在需要长期家庭氧疗的COPD患者中，有16%的COPD患者并发中到重度OSA[9]。

2 发病机制

人体的睡眠可分为非快动眼睡眠、快动眼睡眠。呼吸运动在快动眼睡眠和非快动眼睡眠是不同的。进入快动眼睡眠期后胸廓运动明显减弱。重叠综合征是以COPD患者反复发生的上呼吸道塌陷引起阻塞性呼吸暂停和低通气为特点。COPD患者的夜间低氧血症常常发生在快动眼睡眠期。夜间低氧血症，尤其是发生在快动眼睡眠期的低氧血症，与肺通气不足、通气与血流比例失调、上呼吸道阻力增加和肋间肌放松导致的胸廓移动度减小有关[7]。肌肉活动的减少与快动眼睡眠期的作用和COPD慢性过程中所引起的肌肉萎缩和功能紊乱有关。OSA患者在入睡后呼吸肌的激动信号比正常人弱，加上患者咽腔结构的狭窄容易导致OSA和低通气的发生，在快动眼睡眠期由于呼吸调节不稳定，过度通气就可以抑制呼吸中枢，引起OSA频繁发作。严重的睡眠呼吸紊乱导致了睡眠结构的改变，缩短快动眼睡眠期。伴或者不伴有肺通气不足的患者非快动眼睡眠期和快动眼睡眠期的比率是相同的。因此，慢性肺通气不足与快动眼睡眠期的缩短和延长无关。慢性肺通气不足发生在中到重度OSA患者合并COPD，它的发展取决于用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼气容积(FEV1)的下降，并不取决于FEV1/FVC的减小[10]。在同样的气道阻塞水平程度上，重叠综合征患者的睡眠相关性血氧饱和度下降程度比单纯COPD患者下降更低[11-12]。重叠综合征患者比单纯OSA患者得肺动脉高压和高碳酸血症的风险更高。重叠综合征患者伴有低氧血症、高碳酸血症和肺动脉高压能观察到中到重度的支气管阻塞，这与单纯COPD是不同的[12]。重叠综合征患者的睡眠效率下降，睡眠潜伏期延长，觉醒时间和频率增加，总睡眠时间减少。重叠综合征患者比单纯OSA患者呼吸频率更快和潮气量更小。两者的吸入气流量和闭口压增加，提示呼吸肌负荷增加。OSA患者呼吸肌负荷增高的机制仍不明确，可能与肥胖和胸廓顺应性改变有关[13]。肥胖影响人的肺通气功能，体重指数的增加与第1秒用力呼气容积、用力肺活量和肺总量的减少有关[14]。Radwan等[13]报道OSA患者对CO2刺激反应正常，而重叠综合征患者和伴高碳酸血症的COPD患者一样，对CO2刺激反应减弱。CPOD伴Ⅱ型呼吸衰竭是重叠综合征患者对CO2刺激反应减弱的主要原因。

由于COPD和OSA的症状严重程度往往类似，人们对这两种疾病是附加或协同作用仍不清楚。如重度COPD合并轻度OSA与轻度COPD合并重度OSA的诊断和治疗是否一样？两种疾病相互作用与影响如何？OSA和COPD之间的联系可能被解释为这两种疾病有着共同的致病因子，如吸烟。一种疾病可能引起或使另一种疾病加速，如咳嗽、咳痰和喘息使COPD患者难以入睡或维持睡眠，患者睡眠质量差，总睡眠时间减少，睡眠效率下降[15]。相反，OSA可能使COPD加重。为了减轻体重或者减少日间过度嗜睡，OSA患者比非OSA患者吸烟更厉害。

3 临床表现及诊断

OSA的夜间症状有打鼾、呼吸暂停、夜间窒息或呼吸运动失调、失眠，夜尿、遗尿、频繁觉醒、出汗和阳痿，日间症状有日间过度嗜睡、疲乏、记忆减退、性格改变、晨起恶心和头痛、行为异常和抑郁[16]。OSA造成的危害不止气道本身，睡眠过程中发生的不同程度的间歇性低氧对机体的影响是无处不在的，OSA是多系统和多脏器损害的全身性疾病。而COPD主要累及肺脏，但也可以引起全身的不良反应，COPD晚期常有营养不良、体重下降、骨骼肌功能不全以及对心血管系统和神经系统的不良影响。COPD常并发全身缺氧，引起肺动脉高压和肺心病。因此，COPD不仅是一种呼吸系统疾病，还是一种全身性疾病。

COPD和OSA均可引起动脉血氧饱和度下降，而重叠综合征患者比单纯OSA患者或单纯COPD患者的夜间血氧饱和度下降、日间低氧血症和高碳酸血症更明显[17]。重叠综合征患者比单纯的COPD患者更易发展为慢性肺源性心脏病[18]，因此，识别重叠综合征患者睡眠相关性血氧饱和度下降很重要。气道阻塞的程度与夜间低氧血症持续时间的延长有关[19]。与单纯OSA患者相比，夜间低氧血症持续时间延长或者合并COPD与重叠综合征患者病死率的增加有关[20]。夜间血氧饱和度下降可能是COPD或者是COPD合并OSA引起的，考虑到大约一半的伴有夜间低氧血症的COPD患者合并OSA，临床医师应该对这些患者是否存在重叠综合征进行正确诊断。多导睡眠图能够对重叠综合征患者的OSA相关性低氧血症进行诊断，伴有轻度日间低氧血症或FEV1/FVC＜65%的COPD患者应该进行夜间血氧饱和度监测，被诊断有夜间低氧血症的COPD患者应该进行多导睡眠图来排除OSA[21]。对有吸烟史和呼吸系统症状的OSA患者应进行肺功能检查以明确是否合并COPD。对伴有日间低氧血症或高碳酸血症的OSA患者应排除COPD。

4 治疗

及时诊断和治疗能减少重叠综合征患者的心血管疾病患病率和死亡率。对重叠综合征患者的OSA治疗有助于预防或纠正夜间血氧饱和度下降[20]。Jose等[22]研究发现：与单纯COPD患者相比，COPD合并OSA与死亡率增加有关；有效治疗OSA能够减少重叠综合征患者的死亡率。

吸烟是COPD已知危险因素中最重要的危险因素。戒烟是治疗重叠综合征的重要措施。戒烟可以延缓肺功能的下降，并降低气道反应性，减少COPD的患病率，使吸烟者发病危险性降低至近似于不吸烟者。吸烟还能降低机体对低氧刺激的敏感性，减少重叠综合征患者的低氧持续时间和程度。因此，戒烟应列为重叠综合征的重要治疗措施之一。

减肥也是治疗OSA和重叠综合征的重要措施，体重减低10%可以使AHI降低近50%。因此，对于伴有肥胖的重叠综合征患者减肥治疗是非常必要的，包括控制饮食、药物等。减肥能够改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状，减少睡眠中的呼吸紊乱[14]，但是大多数患者难以坚持减肥或者减肥效果不理想，持续气道正压通气(CPAP)是治疗OSA合并肥胖的方法之一，CPAP治疗能纠正睡眠相关性呼吸紊乱，改善日间症状，降低病死率。用CPAP治疗重叠综合征能够减轻气道阻塞，改善肺通气功能和缓解呼吸肌疲劳[21]。经过长时间和大量的临床观察，CPAP已成为治疗重叠综合征的主要措施，其作用机制与CPAP压力降低上气道阻力，克服咽部闭合压，使用CPAP后呼气肌活动增强和CPAP形成的经鼻呼吸对上气道的扩张有关[21]。Machado等[9]研究对CPAP治疗中到重度OSA合并需要接受长期家庭氧疗的COPD患者进行的作用进行评价，在排除混杂因素的影响后，用CPAP治疗41个月(中位数)后，能显著提高患者的生存率。重叠综合征患者在COPD急性加重期的住院和死亡风险增加，CPAP治疗能够减少重叠综合征患者的COPD急性发作[22]。而且用CPAP治疗能够减少OSA患者的肺动脉高压及全身动脉高压的形成[23]，所以及时诊断和治疗重叠综合征能够有效预防严重的心血管疾病并发症。双水平气道正压通气(BiPAP)和智能化CPAP(auto-CPAP)比CPAP更符合呼吸生理过程，减少患者使用CPAP的不适症状，是CPAP治疗重叠综合征失败的另一选择。智能化CPAP能根据上气道阻力、气体流量和气体振动的变化和每次具体呼吸暂停和低通气适时调整输出的最低压力。由于平均治疗压力的降低和患者舒适性增加，提高了治疗的依从性[24]。

临床观察发现患者开始用CPAP治疗时不适感高达80%，因此提高治疗依从性对保证疗效至关重要。依从性主要决定患者对CPAP治疗的意愿和疗效。鼻罩柔软、适合患者个体的CPAP、噪音低、密闭和湿化性能好、价格适宜等条件都会增加依从性。患者受教育程度和社会经济状况亦影响患者坚持CPAP治疗的依从性[25]。良好的教育能够使人理解保持健康的重要性，运用医学知识的能力[25]。而且，低收入人群承受CPAP治疗的经济压力较大，容易沮丧，导致患者忽视治疗。协助患者克服心理障碍和焦虑情绪，可以提高患者的耐受性。CPAP的压力对患者的依从性也有影响，8～12 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)压力很少有患者感到不适，当CPAP压力＞15 mmH2O时感到不适的患者比例增加[26]。

另外，对于不能接受CPAP治疗的轻中度患者可以考虑口腔矫治器或颌面及咽部手术，重度患者必要时可以做气管造口术[27]。口腔矫治器治疗OSA是其将软腭上抬以减少振动消除鼾声，或将舌体牵引向前伴下颌前移，使上气道前壁向前、扩大上气道，或引导下颌向前伴舌体向前移动使气道扩张。口腔矫治器具有轻便、较易耐受、费用低、易于推广等优点。手术治疗也是OSA治疗的重要方法，主要包括耳鼻喉科手术和口腔矫治手术[27]。

5 总结

综上所述，目前对COPD和OSA的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后均已有较深的了解，但对于这两种疾病共存即重叠综合征的发病机制尚不完全清楚。目前对重叠综合征的临床研究较多，而对其基础研究相对较少，宜从分子、基因水平等方面进行深入研究。此外，对重叠综合征的流行病学追踪研究非常少见，有待进一步开展。另外，临床医生对重叠综合征的临床表现、诊断、治疗及危害重视不够,容易漏诊，所以在面对COPD或OSA患者时需要考虑患者是否为重叠综合征，以提高早期诊断率，选择适当的治疗方式，提高患者生活质量，降低患者病死率。

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Advances in studies on overlap syndrome

TANG Guang-yao,WANG Xiao-ping.The Second Department of

Respiratory Medicine Shaoguan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)and obstructive sleep apnea syndrome(OSA)are the two most common diseases in the adult population.The coexistence of COPD and OSA has been termed the overlap syndrome.The aim of the present review is to discuss the relationship between COPD and OSA.The clinical features and treatment of the overlap syndrome are also discussed.

Chronic obstructive pulmonary disease;Obstructive sleep apnea syndrome;Overlap syndrome; Continuous positive airway pressure

R56

A

1003—6350（2013）05—0745—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0320

2012-08-31)

唐光耀。E-mail：tangworld@sina.com