脑卒中患者下肢深静脉血栓形成的预防护理进展

程道荷

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是脑卒中后常见的并发症之一［1］。它的发生和继发性肺栓塞是导致脑卒中患者病情加重和死亡的重要因素。近年来，脑卒中并发DVT的临床发病率越来越高。国外有研究报道［2］，如不施加任何干预措施，脑卒中后DVT 发生率高达 70% 以上，国内有研究［1，3］报道为25.9%～33%，其中50%～60%的DVT患者会继发肺栓塞导致死亡，占脑卒中急性期死亡的25%以上［4，5］，因此，对脑卒中患者并发DVT必须引起高度的重视。预防脑卒中患者深静脉血栓形成发生，是降低脑卒中患者病死率和致残率的关键，也是近年来同行学者的研究热点。对脑卒中患者进行DVT预防干预在国外已成为常规［4，5］;在国内骨科术后的DVT预防工作已深入展开，并取得了明显效果，但在卒中等内科疾病患者中进行预防干预还未广泛开展［6］。临床医护人员对脑卒中后DVT形成的认识不足，为此，本文从脑卒中后DVT形成的病因及危险因素、预防护理进展进行综述，以期为护理人员预防脑卒中后DVT形成提供理论依据和实践支持。

1 DVT病因及危险因素

经典的VIRCHUOW理论提出深静脉血栓形成的三大因素［7，8］即静脉血流滞缓、血液高凝状态和静脉壁损伤，至今仍为各国学者所公认。脑卒中患者同样存在上述因素，也有自身的发病因素，主要有以下几个方面:

1.1 肢体瘫痪与静脉血流滞缓 因瘫痪肢体活动减少，下肢血液失去肌肉泵的挤压作用，血流缓慢淤滞，易形成血栓。大部分患者翻身困难，长时间固定于一个体位，部分血管持续受压而影响血液回流［8，9］。此外脑卒中患者应激状态致儿茶酚胺大量分泌，导致全身血管收缩，亦是静脉血流滞缓形成的重要原因［9］。

1.2 脱水治疗、患者进食受限与血液高凝状态 脑卒中患者治疗时脱水剂和利尿药物的应用，限制液体的入量，可以导致血液浓缩、黏滞度增高;此外，昏迷或咽麻痹患者进食受限致使血容量不足也是引起血液高凝状态的原因［8，10－12］。

1.3 穿刺、刺激性药物输入与静脉壁损伤 静脉输液时，由于脑卒中患者躁动及输液方便性，瘫痪侧肢体常被选为静脉穿刺或股静脉置管处，容易损伤血管;长期输入对静脉血管有强烈刺激性的药物(如高渗液甘露醇等)，造成血管内膜的损伤，易形成血栓［9－11］。

1.4 其他危险因素 高龄、高血压、糖尿病、高脂血症是血栓形成的危险因素。因脑卒中患者大多高龄，常合并冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等疾病，血管壁弹性减弱，尤其动脉粥样硬化，血管腔变窄，血流缓慢，血液黏稠度增加，容易导致 DVT 形成［9，12］。

2 预防护理措施

DVT预防方法很多，主要包括药物预防、肢体活动和机械性预防［13］。脑卒中患者由于疾病本身的特点，临床应用药物预防非常谨慎，尤其是出血性和混合性脑卒中患者会出现出血等严重并发症，引起患者病情恶化，甚至死亡。因此，应以肢体早期康复训练活动和机械物理性预防为主，药物预防为辅。具体预防护理措施如下:

2.1 提高对医护人员预防脑卒中后DVT形成重要性的认识 由于脑卒中合并DVT时患者多无明显症状，有症状患者发生率只有2%［14］，且体征多为非特异性，当患者肢体出现肿胀时，容易被忽视，或被误认为仅仅是患肢血液循环障碍、血管神经营养不良所致，因此DVT 误诊和漏诊率较高，达 50% 以上［4，6，15］，尤其在基层医院医务人员认识不足，注重的是瘫痪肢体的功能恢复和防止畸形，很少对DVT形成采取针对性的干预措施。故目前急需提高对预防脑卒中后DVT形成重要性的认识。我国脑血管疾病预防与治疗指导建议中也指出，对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者应重视DVT的预防［15］。因此，可以通过制定预防指南和加强培训来提高医护人员认识。

2.2 加强健康教育和对高危患者的评估观察

2.2.1 加强对患者和家属进行DVT预防知识的宣教

健康教育内容包括:脑卒中后易发生DVT的原因及严重后果;吸烟者戒烟的重要性;进食低脂及富含纤维素饮食、多喝水、保持大便通畅的意义。有吞咽困难者及早给予鼻饲。用脱水剂时要注意用量，防止脱水过量，注意水、电解质平衡，及时补足血容量。如果出现排尿不畅，要尽早导尿，以免压迫下肢静脉影响血液回流。

2.2.2 加强对高危患者的评估观察 脑卒中患者，特别是长期卧床及肢体偏瘫运动障碍，高龄伴有高血压病、糖尿病及动脉硬化应作为观察的重点。观察患者下肢尤其是瘫痪肢体有无肿胀，皮肤的颜色、温度等，若有异常立即通知医师，必要时行D－二聚体监测、超声多普勒或 MRI，以便早期诊断治疗［5，15］。

2.3 肢体早期康复训练活动 肢体早期康复训练活动是最经济、最有效的辅助治疗手段，其疗效是药物无法替代的，它不仅有利于肌力的恢复，而且能降低急性脑卒中后DVT的发生率。脑卒中后DVT形成发病时间有争议，国内报道可出现于发病后第2天，高峰期一般为发病后4～7 d［16］。国外报道［17］是发病后 7～ 10 d，发生率为30%，25～30 d发生率为45%，但提倡早预防。因此，对所有脑卒中患者在神经系统体征不再进展24 h后，生命体征平稳的情况下即可开始早期肢体康复训练活动［12］。在训练活动之前和过程中护士要详述早期活动的重要性并给予鼓励，使患者和家属能够很好地配合，增加依从性非常重要。早期肢体康复训练活动方法与传统方法有所不同，传统方法注重的是关节的前后运动和瘫痪肌肉的按摩;脑卒中后肢体早期康复训练活动注重更多的是患肢的踝关节环转运动和腓肠肌按摩和挤压。因为踝关节环转运动可使股静脉血流峰速度增加31.3%，可有效预防下肢DVT的发生［18］。由于深静脉血栓以腓静脉受累最多，因此腓肠肌按摩和挤压，可有效地促进下肢静脉血回流和肌力的恢复，该方法简单易行，是预防血栓形成的较好方法［6，19，20］。

2.4 机械性预防护理措施 很多脑卒中合并偏瘫的患者常无法进行早期充分的活动，而机械预防方法可以增加静脉血流和(或)减少腿部静脉血液的淤滞。机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对于存在高出血风险的患者具有很大优势。国际上目前用于预防脑卒中后DVT的机械性预防措施有:(1)弹力袜或抗血栓压力带。弹力袜或抗血栓压力带可自下而上地对下肢产生压力，促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血液回流速度，减轻静脉淤血。弹力袜或抗血栓压力带要根据患者身高和体型选择尺寸，松紧适宜［1，4，10，16］。目前有学者提出弹力袜或抗血栓压力带预防效果不理想，还引起皮肤损伤等并发症，不提倡普遍使用［21］。(2)间歇式充气压力泵或周期性充气压力治疗仪。可为患者下肢提供动态连续梯度压力，预防DVT的发生。其原理是绑在下肢的气囊定时的充气加压和减压，促进下肢的静脉血回流和血液循环，从而间接增加回心血量，增加心排出量及脑动脉血流量，操作时嘱患者取平卧位，用压力腿套包裹下肢，套管与主机及腿套连接紧密。开始时缓慢向腿套脚踝部充气，充满后压力达设定值后保持不变，逐次至小腿、大腿。通过腿套“挤压”过程后，迫使血液流出下肢，然后腿套2～3个部位同时放气，血液回流入下肢。使用时应注意:仪器水平放置，连接紧密，防止漏气;注意急性静脉血栓、深部静脉性血栓形成的患者严禁使用，因其可加速血栓脱落、造成肺栓塞［22－24］。(3)足底泵。由一电动空气压缩机和足底充气垫组成，可间隙性的对置于足底的充气垫充气。足底泵充气时，压力高达130 mmHg，拍击跖弓，导致静脉血流迅速而间歇性增加，1 s后，充气垫放气。每隔20 s循环1次，以便静脉丛再充盈［13］。

目前机械预防方法在脑卒中患者中提倡广泛应用，尤其对于有高度出血危险的患者。但医护人员要根据不同患者特点正确选择机械预防方法，使用时必须做到正确操作，同时必须保证这些装置不会妨碍患者的自主活动。

2.5 物理疗法 在早期康复训练活动基础上，配合理疗(如对足底肌肉或腓肠肌的中等强度的电刺激)，可以加速股静脉和踝静脉的血流速度，改变静脉静止状态，减少制动、长期卧床患者发生DVT的危险性［25］。电刺激装置可放在鞋袜内，用电池充电，使用方便，在休息、行走、运动时均可使用。魏瑞瑶等［14］对40例脑卒中患者进行双下肢电针治疗，有效地预防脑卒中患者下肢DVT。其原理是电针治疗，使腓肠肌、比目鱼肌、胫前肌的肌纤维尽可能大范围地受到电刺激，宜用疏波，起兴奋肌肉作用，引起肌肉的收缩，从而促进静脉回流。

2.6 保护血管，避免静脉内膜损伤 要注意保护血管，选择在健侧肢体输液，减少或避免选择下肢和患肢血管穿刺和留置静脉针，减少静脉渗漏和静脉炎的发生，避免静脉内膜损伤。(1)提高静脉穿刺技能，不在同一条静脉上进行重复穿刺。穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部或远端组织及血管的损害。(2)注射各种强刺激性药物及高渗溶液时，应该在应用前后用等渗的生理盐水或葡萄糖液冲管。(3)避免下肢深静脉置管术［1，8］。

2.7 合理药物预防 给予适当的抗凝药物，纠正缺血性脑卒中的高凝状态，对于治疗缺血性脑卒中和预防DVT都是有益的。主要应用抗血小板聚集药物和抗凝药物，降低血液的黏滞度［25］。口服药主要有拜阿斯匹林、华法林、双嘧达莫等，注射抗凝药中目前研究最多的是低分子量肝素。孙葵葵［6］报道，应用低分子量肝素治疗缺血性卒中的同时，可使缺血性卒中患者DVT的发生率减低40%。低分子量肝素的作用与肝素相当，但出血的不良反应小，故无需常规做凝血机制的检测。但有出血的高风险患者如出血性、混合性脑卒中患者慎用抗凝药物，首选机械物理方法预防DVT［25－27］，一旦出血风险降低，应考虑开始药物预防。

3 预防肺栓塞

DVT最严重的并发症为肺栓塞，而肺栓塞90%的栓子来自下肢深静脉［5］，临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。DVT后1～2周内最不稳定，部分患者没有症状，栓子极易脱落，目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入后的介入术［28，29］。下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。脑卒中患者治疗过程中应及时观察患者的意识、瞳孔、呼吸、有无呕吐及颅内出血，警惕肺栓塞发生。如患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克应考虑肺栓塞发生，应立即给予紧急支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸入、建立静脉通道等，同时安慰患者，减轻其恐惧感，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。

综上所述，脑卒中患者为DVT的高发人群，致死致残率高。国内对脑卒中后DVT形成预防干预起步较晚，近几年才逐步重视起来，但重视程度远不及外科手术后DVT的预防干预，因此急需提高医护人员对预防脑卒中后DVT重要性的认识。目前大量的临床实验与研究证明对脑卒中患者采取预防护理能有效降低DVT的发生率。我们认为:患者及家属对预防脑卒中后DVT形成重要性的认知和康复训练的依从性，正确进行下肢尤其是患肢的主动和被动的关节及肌肉的康复训练活动，根据个体特点采取得当的机械物理性预防措施，适宜小剂量的低分子量肝素抗凝，注意血管保护和密切观察病情变化是脑卒中患者DVT形成预防护理的关键。但还需要大规模的随机对照研究，探索不同预防措施，制定适合我国国情的预防性护理干预策略。

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