PTCD及支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的护理体会

付丽丽 刘洪珍 齐少春 王桂珍 刘晓月

胆汁是参与人体消化、代谢、吸收等生理功能的重要物质，它由肝细胞分泌产生，通过肝内的肝管、肝外的胆囊、胆总管进入肠道。如果恶性肿瘤侵犯、压迫上述任何部位，都会造成不同程度胆汁排泄障碍，胆汁从肝细胞逆流入血液中引起全身皮肤及巩膜变黄，形成高胆红素血症，亦称之为恶性梗阻性黄疸。因恶性梗阻性黄疸患者，往往全身情况较差，肝功能明显异常，不能手术治疗。近年来随着影像设备及介入放射学的迅速发展，介入治疗包括经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)及支架置入术具有创伤性小、并发症少的特点，可以快速有效地缓解阻塞，迅速“减黄”，纠正黄疸所导致的全身损害，提高生存质量，是治疗恶性梗阻性黄疸理想的非外科手术方法[1]。我院2011年1月～2012年8月采用PTCD及支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸患者32例，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者32例，男20例，女12例。年龄31～88岁，平均64.5岁。按引起梗阻原因分为胰腺癌7例，胆管癌12例，转移性肝癌10例，胆囊癌3例，临床表现为皮肤及巩膜重度黄染，皮肤瘙痒，肝区疼痛，厌食纳差，尿色呈浓茶色，大便呈陶土样等。肝内胆管直径大于3 mm，血清总胆红素32.8～741.7 μmol/L(正常值5～17.1μmol/L)，以直接胆红素升高为主，所有患者均经CT，MRI，B超等影像学检查确诊。

1.2 手术方法 患者仰卧于彩超检查床上，彩超引导下选择穿刺点，常规消毒铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉穿刺点满意。在彩超探头支架引导下，以21G穿刺针进入扩张胆管，退出针芯，可见胆汁流出，遂送入微导丝，经微导丝送入一步法6F造影导管，后安返DSA室，仰卧于DSA检查台上，常规消毒铺洞巾，注入造影剂显示胆管明显扩张，肝总管或胆总管闭塞，引入4F单弯导管及超滑导丝，以导丝探查肝总管或胆总管闭塞段成功，并进入十二指肠注入造影剂提示闭塞。透视下再次送入超滑导丝及单弯导管至十二指肠以远端交换金属交换导丝，退出单弯导管及造影导管，透视下经金属交换导丝顺利释放胆管支架，再送入8.5F胆道内外引流系统至支架内，注入造影剂现引流管及支架处通畅。体表固定胆道内外引流系统，并包扎，安返病房。

2 结果

本组32例患者穿刺引流及支架置放全部成功，其中5例患者黄疸1周内退净;18例患者黄疸2周内退净，皮肤、巩膜黄染及皮肤瘙痒3～7 d消失，大小便颜色2～5 d后恢复正常;其余9例2周内黄疸明显减轻。患者食欲均有很大改善，精神状态转好，多数患者腹痛、发烧症状对症处理1周内缓解，其中2例引流管脱出，经及时处理后好转出院;1例患者带管出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于恶性梗阻性黄疸患者病情较重，一般情况差，且大部分患者食欲减退或不能进食导致进行性消瘦、营养不良、全身黏膜干燥脱屑，这些症状和体征对患者造成严重的心理压力，加之对PTCD治疗方法缺乏了解，常表现为焦虑、紧张、恐惧等心理。因此术前我们应主动同患者及其家属沟通，了解其心理变化，向患者讲解PTCD及支架置入治疗的目的、必要性、安全性和配合治疗的重要性，重点强调介入治疗痛苦小、疗效好等优势;介绍PTCD手术成功实例或请疗效好的患者向其介绍情况，以缓解患者紧张情绪，使其对手术充满信心，积极配合手术治疗。

3.1.2 皮肤护理 因黄疸患者皮肤上有胆盐沉积，故常觉瘙痒明显。应协助患者修剪指甲，勿用力抓痒以免抓破皮肤;避免皮肤接触刺激性物质，如碱性肥皂、化妆品等，每日温水擦浴1次，必要时遵医嘱给予抗组胺药物止痒。

3.1.3 完善术前准备 (1)术前做好血常规、生化、凝血功能及心电图、腹部彩超、CT或MRI检查。(2)术前常规进行碘过敏试验。(3)皮肤准备。保持手术穿刺部位皮肤清洁。

3.1.4 饮食护理 指导患者多食富含碳水化合物及蛋白质食物，少食含脂肪的食物，以免胆汁排入肠道障碍而诱发脂肪泻。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 术后患者绝对卧床24 h，观察患者神志，每4 h测量1次生命体征，观察有无胸闷、胸痛症状及腹部体征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。如果出现上腹部进行性增大包块及腹膜刺激征，应高度警惕是否有出血或引流管脱落的可能。对肝区疼痛患者遵医嘱给予止痛治疗。患者术后如发热则提示可能有感染，可用甲硝唑冲洗胆道，体温低于38.5℃且无明显不适者可给予物理降温;如温水擦浴，体温高于38.5℃或物理降温效果欠佳者可给予药物降温，如复方氨基比林2 m l肌内注射，寒战患者可给予地塞米松5 mg静脉注射。鼓励患者多饮水，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。

3.2.2 饮食护理 患者术后如无恶心、呕吐则即可进食，但应少量多餐。因为患者行外引流后，大量胆汁排出体外，进入胆道的胆汁很少，消化能力欠佳，可先给予无脂软食，逐渐过渡为低脂普食，另外饮食应富含优质蛋白质及钾钙镁等微量元素，如鱼、瘦肉、蛋类及新鲜蔬果汁。嘱患者多饮水，以冲洗尿液中胆盐淤积。

3.2.3 引流管护理 (1)观察引流管是否通畅，有无打折、弯曲、阻塞受压等情况，以蝶形胶布粘贴管路与皮肤适当位置，用别针固定于衣服上，以防引流管脱出，并在皮肤外引流管上作一标记，以便观察引流管有无移位及移位程度。引流管远端不宜放置过高，如下床活动可将引流袋放于腰部水平以下用别针固定。患者进餐前建议关闭外引流管，避免因胃肠压力增高致使食物残渣进入胆道引起胆汁血症。本组引流管脱出2例。(2)密切观察并记录胆汁的引流量、颜色、性状，正常胆汁呈棕黄色，感染性胆汁呈墨绿色，胆道内出血胆汁呈血性暗红色，正常术后24 h引流量为300～600 ml[2]，3～ 4 d 减至 200 ml/d 左右，不应超过700 ml/d，如过多应考虑支架未完全开放或其他原因[3]。观察胆汁流量多少，可以判断PTCD引流量是否通畅，若发现胆汁引流量骤减，应首先考虑引流管是否脱出，无明显脱出者可用注射器缓慢回抽，再用生理盐水缓慢注入。观察胆汁可否自然流出，仍不通畅时可用甲硝唑10 m l+庆大霉素2支每天冲洗2～3次，待胆汁颜色变为金黄色时可口服甲硝唑10 ml每天2～3次。注意事项:每次注入量应等于或小于每次抽取的胆汁量且注入压力要小，缓慢注入以免感染胆汁入血，注入后不能抽出胆汁则停止冲洗。

3.2.4 胆道引流管夹管护理 胆道引流管放置3～7 d后胆汁颜色变为棕黄色，生命体征平稳，大便颜色转黄，血胆红素下降，可间歇关闭三通管以起到关闭引流管的作用。试闭管期间观察患者有无发热、腹痛症状及大便颜色变化，无特殊可试行白天关闭三通管晚饭后开放并逐步过渡到全天关闭三通。闭管期间无任何不适症状说明胆道通畅，可行完全闭管及胆道内外引流管造影术，2周后可在无菌操作下拔出引流管。

3.2.5 创口皮肤护理 对于长期携带胆道引流管的患者，如有胆汁从穿刺处或沿引流管渗出到皮肤表面，可引起局部炎症，形成胆汁性皮炎[4]。每天在无菌操作下更换切口敷料，并观察切口周围皮肤情况，如出现胆汁性皮炎应更换引流管或调整位置，并加强局部皮肤消毒及时更换敷料，保持局部穿刺部位清洁、干燥，以免局部皮肤由于胆汁浸润引起溃烂。

3.2.6 并发症的观察及预防

3.2.6.1 胆漏 胆漏是PTCD常见并发症，其主要原因是术中损伤胆管或引流管放置不当，以及术后引流管脱落所致，临床表现为全腹疼痛、板状腹、腹肌紧张明显，检查可发现患者出现腹水，与胆汁漏入腹腔有关。本组1例患者出现引流管周围敷料被胆汁浸湿，经及时更换敷料及密切观察腹部体征等处理，1～3 d后胆漏停止。因此行PTCD引流术后保持引流管通畅及防止引流管脱落能降低胆漏的发生率。

3.2.6.2 出血 穿刺时损伤肋间动脉、肝包膜、肝内或肝外血管均可引起出血，主要表现为腹痛、引流液中带血，出血量较大者有休克表现。本组有5例患者术后出现引流管内有少量出血，遵医嘱给予止血药物，同时监测血压，2 h 1次，观察患者的腹部体征、微循环及穿刺局部渗血情况。经治疗1～5 d后出血停止，引流液中无血液。

3.2.6.3 胆道感染 PTCD是一种创伤性介入治疗，穿刺时可造成门静脉胆道漏，胆汁更容易进入肝血窦而入血，再加上造影剂刺激可诱发胆管炎。感染胆汁可经过扩张的毛细血管与肝窦之间可能出现交通支进入血流[5]，表现为PTCD后30min至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现。因此行PTCD引流术后常规静脉滴注抗生素，观察尿量，如保守治疗效果欠佳或出现尿少、血压下降、黄疸进行性加重时，应及时手术行胆道减压。本组无1例患者出现上述症状。

3.2.6.4 胆心反射 胆心反射是行PTCD术时牵拉周围组织和神经或刺激胆管壁引起的心率减慢(60次/min以下)，血压下降，甚至心跳骤停等现象。本组尚未发生。

4 出院指导

术后造影检查引流通畅，黄疸消退，病情稳定，可出院继续门诊治疗。指导患者选择低脂、高蛋白质、高热量、高维生素易消化软食，忌油腻食物及饱食;指导肿瘤患者保持乐观的心态，注意调整好自己的工作、休息、饮食规律，避免过度劳累。对于永久性引流者出院前应教会患者及家属正确冲洗及护理引流管的方法，做好患者安抚工作，解除患者烦躁情绪，保持心情愉悦，注意休息，保证充足睡眠，避免剧烈运动，出院后1个月复诊，如发现引流液减少或颜色变化，脱管或突发腹痛发热及时来院就诊。

[1]李海平，王小宜，李 刚，等.介入治疗梗阻性黄疸的临床价值[J].中国医师杂志，2002，4(9):941 －943.

[2]李天晓，樊青霞，王瑞林主编.恶性肿瘤介入治疗学[M].郑州:河南医科大学出版社，2000:107.

[3]刘秀英，梁小丽，李凯滨，等.经皮胆道支架置入治疗恶性梗阻性黄疸的护理探讨[J].中国实用护理杂志，2006，22(9C):4 －6.

[4]钟丽君，吴祖光，刘宏涛.B超引导下经皮肝穿刺胆道引流治疗梗阻性黄疸的护理体会[J].岭南现代临床外科，2011，11(2):153 －155.

[5]周 静，范晓文，杨 萍，等.循证护理在PTCD及胆道内支架置人术治疗梗阻性黄疸病人中的应用[J].护士进修杂志，2008，12(23):2137 －2138.