糖尿病高血糖高渗状态53例的临床分析

姚 晔

(信阳市第二中医医院内科 河南信阳 464000)

高血糖高渗状态(HHS)是指由于严重高血糖而引起血浆渗透压升高、严重脱水及意识障碍进行性发展为特点的一种临床综合征;多数患者伴随不同程度的精神神经症状，但并非所有患者表现出昏迷，且部分患者可合并酮症酸中毒，故既往将HHS称为“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”并不十分准确［1］;临床上HHS、糖尿病乳酸酸中毒及糖尿病酮症酸中毒(DKA)为糖尿病的三大急性并发症，如若处理不及时，往往会导致患者死亡。现将信阳市第二中医医院有关糖尿病高血糖高渗状态的临床情况报告如下。

1 材料及方法

1.1 一般资料 本组53例患者中男性32例，女性21例;年龄53～74岁，平均年龄为64.3岁;发病前无糖尿病病史12例，41例既往糖尿病病史2～18 a。

1.2 临床表现 患者均急诊入院，其中重度脱水12例，中度脱水18例，轻度脱水23例;嗜睡17例，浅昏迷8例，中度昏迷5例，深昏迷3例;恶心、呕吐29例;发热35例;腹痛6例;伴随酸中毒11例;低血压13例，休克状态3例。

1.3 诊断标准［2］凡是血糖超过33.3 mmol/L、血浆渗透压超过320 mOsm/L、血钠增高或正常、尿酮体弱阳性或阴性，一般无酸中毒明显表现者(CO2结合力＞15 mmol/L)可诊断为HHS，但注意与DKA鉴别，但两者有时可同时存在。

1.4 实验室检查 患者血糖值为34.5～45.9 mmol/L，血浆渗透压值为334.7～397.8 mOsm/L，血钾 3.9～5.8 mmol/L，血钠 137～175 mmol/L，尿素氮 21.52～37.47 mmol/L，血 CO2结合力10～16 mmol/L，尿糖 ++～+++，尿酮－～+。

1.5 治疗

1.5.1 迅速大量补液［3］:入院后患者应建立双通道进行静脉输液，失水量达体质量的10%～15%时，于4 h内补充完总量的1/3，依据患者的心率、血压、尿量、末梢循环状况以及是否出现发热、呕吐、腹泻等决定液体输入的速度和量，伴随心肾疾病者酌情监测患者中心静脉压，1天内补液量可达6 000～8 000 ml，开始时可使用等渗溶液如生理盐水，因等渗溶液大量静脉滴注后不会导致溶血，并且有利于恢复患者有效血容量，纠正休克状态，改善肾血流量及恢复肾调节功能等。休克者可输注全血或血浆;若休克已纠正或无休克，静脉滴注生理盐水后若出现血钠＞155 mmol/L、血浆渗透压＞350 mOsm/L，则可酌情静脉滴注低渗性溶液如0.45%氯化钠;并视患者具体情况考虑胃肠道补液。

1.5.2 胰岛素:同时进行小剂量胰岛素注射，一般采取每小时静脉滴注4～6 U，每1～2 h监测患者血糖1次，若2 h后患者的血糖值下降幅度＜2 mmol/L，或者反而增加，则暗示胰岛素使用剂量不足，这时可将胰岛素剂量在原基础上增加50%～100%;当血糖值降到14～17 mmol/L时，则可使用5%的葡萄糖注射液，同时调整胰岛素剂量为2～3 U/h，静脉滴注［4］。

1.5.3 纠正电解质酸碱失衡［5］:治疗前血钾＜3.5 mmol/L即可立即补钾，2～4 h可静脉滴注10%氯化钾1.0～1.5 g+500 ml生理盐水，同时可口服枸橼酸钾，24 h补充氯化钾可达4～6 g，最多不超过15 g，同时严密观察患者尿量(每小时不少于40 ml)、心电图及血钾浓度等;若患者血镁低时可肌注25%硫酸镁0.05～0.1 ml/kg;若血钙低可缓慢静推10%葡萄糖酸钙10 ml;若血清浓度低于9 mmol/L时，可补充5%NaHCO3，4～6 h后复查，大于10 mmol/L时可停止。

1.5.4 其他:积极抗感染治疗，同时给予吸氧及防治并发症等。

2 结果

经过积极治疗，53例患者中48例抢救成功，血糖及血浆渗透压逐渐恢复至正常，1～5 d意识清晰;另5例患者因心肺功能衰竭及脑血管意外等死亡。

3 讨论

糖尿病HHS发生率较DKA低，但死亡率却高于DKA，约为10%左右，HHS死亡率与患者血浆渗透压密切相关，其值＜350 mOsm/L时为7%，大于375～400 mOsm/L时可达37%，此时患者预后差，特别是并发心、脑、肾疾病者［5］。

HHS患者根据血糖及血浆渗透压诊断并不困难，因渗性脱水是糖尿病HHS导致患者死亡的重要原因，故迅速大量补液是治疗的重中之重，以扩充血容量、降低患者渗透压;同时使用胰岛素以降低患者血糖浓度，患者多存在电解质酸碱失衡，主要是失钠、失钾及酸中毒，严格掌握补碱指征，应按上述治疗积极纠正，多数患者经过补液及胰岛素输注后，随组织缺氧与肾功能不全恢复，一般不用碱性药物，酸中毒即自行纠正;若过早补碱，酸中毒纠正过快反而加重低血钾甚至导致呼吸抑制，故补碱应慎重。

［1］刘喆隆，肖新华.高血糖高渗状态诊治进展［J］.药品评价，2010，(19):7.

［2］隋洪君.高血糖高渗状态病例分析［J］.中国保健营养(下旬刊)，2012，22(12):5071.

［3］陈元正，赵跃斌.高血糖高渗状态20例临床观察［J］.实用医技杂志，2010，17(11):1047.

［4］沈亚非，马显振，李少昊.糖尿病合并高血糖高渗状态37例临床分析［J］.中国实用医药，2008，3(34):75.

［5］崔晓艳.老年人高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊治进展［J］.中国热带医学，2005，5(9):1495.