重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的原因分析与护理对策

孔磊 许立民 宋献丽 黄剑平 樊秋萍 谢金萍

（广西壮族自治区人民医院，广西 南 宁530021）

重型颅脑损伤患者因意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排除而导致气道阻塞。为保持呼吸道通畅，临床常采用气管切开进行救治，气管切开后气道与外环境直接相通，极易导致肺部感染，肺部感染加重了缺氧和脑的二次损伤，严重影响预后。因此，加强气管切开后的护理极为重要。本研究观察收集了60例重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染患者的临床资料，分析肺部感染的原因，并提出护理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年4月～2010年11月我院神经外科重型颅脑损伤气管切开患者60例，格拉斯哥（GCS）评分6～8分，符合重型颅脑损伤诊断标准。其中：男53例，女7例，年龄15～73岁；脑干损伤7例，弥漫性轴索损伤4例，广泛脑挫裂伤6例，脑挫裂伤伴颅内血肿32例，硬膜下、硬膜外及蛛网膜下腔出血11例。入院1周内行气管切开，肺部感染发生在伤后3～10d，60例患者均出现肺部感染症状和体征。肺部感染参照卫生部医院感染诊断标准［1］：患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：（1）发热；（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高；（3）X线片显示肺部有炎性浸润性病变；（4）病原学检查：支气管分泌物或痰培养出致病菌。

1.2 方法 观察并记录患者有无昏迷、气管切开及机械通气时间，是否留置胃管及误吸，有无糖尿病，抗菌药物使用情况。对呼吸道分泌物进行培养及药敏试验，用一次性无菌吸痰管从气管切开处吸取下呼吸道分泌物，置于灭菌容器内，立即送我院微生物室。细菌鉴定、药敏试验采用法国梅里埃公司ATB Expression全自动鉴定及药敏检测仪，结果判断采用美国国家临时实验室标准委员会（NCCLS）制定的最新规则及标准进行［2］。

2 结果

2.1 易感因素 重型颅脑损伤并发肺部感染的易感因素主要有：昏迷时间＞1周；气管切开和呼吸机通气时间过长；留置胃管鼻饲饮食，食物返流误吸，使用2～3种抗菌药物，有糖尿病史5例。

2.2 感染特点及方式 60例肺部感染患者中55例检查出病原菌，占91.7%。共培养出病原菌113株，以革兰氏阴性杆菌为主，共82株占72.5%，革兰氏阳性球菌15株占13.3%，真菌16株占14.1%。排在前三位的革兰氏阴性杆菌依次是鲍蔓不动杆菌（21.2%）、铜绿假单胞菌（19.5%）、肺炎克雷伯菌（11.5%）。感染方式：单一种细菌或真菌感染者23例（38.3%），≥2种细菌和（或）先后真菌感染者25例（41.7%），细菌与细菌或细菌与真菌感染者12例（20%）。

3 讨论

3.1 肺部感染原因分析

3.1.1 气道开放导致细菌入侵 气管切开破坏了呼吸道自然防护屏障，上呼吸道丧失了对气体湿化和滤过功能，上呼吸道机会致病菌或其他病原菌黏附繁殖，气管切开后气囊上滞留物的病原菌向下移行，导致肺部感染。

3.1.2 误吸及气道分泌物积聚 颅脑损伤后呼吸抑制，呼吸运动减弱，吞咽、咳嗽反射减弱或消失，病人昏迷长期卧床，排痰能力降低，反复应用脱水剂，患者处于脱水状态，导致分泌物干燥不易咳出，痰液容易聚集在气道内；加上胃内容物返流，呕吐物及口鼻分泌物误吸进入气道而带入大量细菌引起感染。

3.1.3 颅脑损伤的影响 颅脑损伤后交感神经－肾上腺髓质系统过度兴奋和大量介质释放，全身血管收缩，导致体循环血液转移至肺循环，出现肺淤血、肺水肿［3］，以至肺、气管内淤积大量分泌物，肺抵御细菌的能力下降且为入侵的细菌提供良好的生长繁殖场所。颅脑损伤后血中儿茶酚胺急骤升高，肠黏膜血管收缩、缺血缺氧、萎缩破损脱落，其屏障破坏；H2受体拮抗剂的使用，胃酸分泌减少，肠道细菌生长繁殖并通过缺血、缺氧被破坏的肠黏膜屏障易位进入血循环，在肺部繁殖引起感染［4］。

3.1.4 高血糖的影响 颅脑损伤患者因创伤冲击出现应激性高血糖，而高血糖使血渗透压升高，中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱，并抑制T细胞功能，降低其活性，从而导致机体免疫功能低下。高血糖还有利于细菌的生长繁殖，加之部分患者使用糖皮质激素，使机体抵抗力进一步下降。

3.1.5 医源性因素 （1）气管切开后各种侵入性操作，机械通气、呼吸机冷凝水倒流、气管内吸痰损伤气道黏膜，雾化器储水罐污染，带菌的雾粒直接抵达终末支气管和肺泡导致肺部感染。本组患者呼吸机通气时间最短3d，最长26d，平均为20d。资料表明［5］，机械通气时间越长，呼吸机相关性肺炎发生率就越高，且随着时间的延长往往由单一细菌感染变为多种细菌和（或）真菌感染；（2）广谱抗生素的大量应用。本组肺部感染病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，占72.5%，以下呼吸道感染的主要病原菌鲍蔓不动杆菌（21.2%）、铜假绿单胞菌（19.5%）、肺炎克雷伯菌（11.5%）居多；革兰氏阳性球菌占13.3%，均为机会致病菌，以金黄色葡萄球菌居多，这与临床上大量使用广谱抗生素以及侵入性操作有关。而真菌感染占14.1%，有增高的趋势，可能与大量应用广谱抗生素，引起菌群失调有关。

3.2 护理对策

3.2.1 加强病房环境管理和监测 气管切开病人安置在单人病房，控制探视人员，各类人员进入室内按规定更衣换鞋，减少空气污染。打开室内层流利于洁净空气进入交换，空气、环境和物体表面定期消毒，保持病房空气清新、环境清洁。控制室内温度为18～22℃，相对湿度为60%～70%。

3.2.2 严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染 加强手卫生是控制和降低医院感染最有效的办法。在护理操作前后严格按七步洗手法洗手或行手消毒，以切断细菌的传播途径。在执行侵入性操作时严格遵循无菌操作，吸痰时应遵循先气道后口腔、鼻腔的原则，每次吸痰完毕应更换吸痰管，防止交叉感染。

3.2.3 加强呼吸道管理 （1）充分吸痰。吸痰是保证气管切开患者呼吸道通畅，预防肺部感染的重要措施。做到按需吸痰，吸痰次数根据气道分泌物的多少、痰液的粘稠程度决定，要准确判断吸痰时机，有呼吸不畅、听诊肺部有啰音或喉头有痰鸣音时，应及时吸引，吸痰时避免不必要的刺激和损伤；（2）充分气道湿化。痰多粘稠应进行气道湿化，以稀释痰液，利于痰液排出，减少吸痰的刺激及吸痰所致的低氧血症，减轻气道黏膜的损伤，减少肺部感染机会。1）气道湿化：用0.45%的盐水经加温器加温，由微量泵持续滴入气道进行湿化，3～5ml/h，以保持呼吸道湿润，稀释痰液。2）雾化吸入：雾化液为0.45%盐水20ml加庆大霉素8万U加α糜蛋白酶5mg，痰多粘稠时加沐舒坦15～30mg和地塞米松5mg，每天雾化4次，并以双层盐水纱布覆盖在气管套管口；（3）气管切开患者在窦道形成之后，每周更换气管套管1次，内套管每天更换并煮沸消毒4次。保持切口周围清洁干燥，气管切开伤口处敷料每日更换2次，敷料粘湿或污染及时更换；（4）呼吸机管路的管理。对长期带机者每日消毒更换呼吸机管道，及时倾倒管道中的冷凝水，防止冷凝水倒流入气管引起感染。

3.2.4 加强基础护理 （1）做好口腔护理：口咽部定植细菌是并发肺部感染的主要细菌来源。接受机械通气的患者，极易导致口咽部细菌定植，尤其是革兰氏阴性杆菌的定植。有学者［6］报道，呼吸机相关性肺炎的发病机制与革兰氏阴性杆菌定植有关。本研究结果显示，肺部感染患者呼吸道分离出的病原菌以革兰氏阴性杆菌占多数（72.5%），与文献报道一致［2，7］。口咽部定植细菌被误吸入肺内，如不能清除则易引起感染。因此，要做好口腔护理，保护口腔清洁，口腔护理每天4次，并根据口腔pH值选用口腔清洁液，pH值高时选用2%～3%硼酸溶液，pH值低时选用2%NaHCO2溶液，pH值中性时选用1%～3%过氧化氢溶液或生理盐水擦洗，以减少分泌物淤积和细菌繁殖，减少肺部感染机会；（2）加强鼻饲护理：每次鼻饲前确认胃管在胃内，鼻饲量应每次＜200ml，如有胃潴留应减少鼻饲量。患者进食时，应抬高床头，防止食物返流，可最大限度地减少细菌移居，降低肺部感染的发生；（3）体位护理：在不影响病情的情况下将床头抬高15°～30°，以改善通气，增加组织供氧。根据病情变换体位，每2h翻身1次，可促进痰液排出。吸痰前先行翻身叩背，有助于痰液排出，彻底吸净。

3.2.5 加强营养支持，提高机体免疫力 重型颅脑损伤后机体处于明显应激状态，表现为分解代谢增加，基础代谢率升高，常合并营养不良，免疫功能低下，导致感染率上升。因此，应加强营养支持治疗，除了静脉营养外应配合管饲营养，给予高热量、高蛋白饮食。有效的营养支持治疗对提高机体免疫功能，增强机体抵抗力，控制感染、促进康复非常重要。3.2.6 合理应用抗生素 气管切开者，极易发生肺部感染，要尽早进行细菌培养及药敏试验。在细菌培养结果未明确前，可根据经验使用抗生素，结果明确后，再根据药敏试验结果调整合适的抗生素。避免长期使用单一某种抗生素导致耐药菌株出现。

［1］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）［J］.中华医学杂志，2001，81（5）：314－320.

［2］石秦东，王雪，刘红娟，等.新建综合性ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（2）：186－188.

［3］王正国.创伤学基础与临床［M］.武汉：湖北长江出版集团，2007：1733－1737.

［4］薛丽珠，尤荣开，邵朝朝.重型颅脑损伤并发肺部感染病原菌的耐药性及防治［J］.临床急诊杂志，2006，7（5）：221－223.

［5］孙树梅，李琼，王茵茵，等.发生呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原菌分析［J］.中华医院感染学杂志，2006，16（8）：882－884.

［6］谭薇，郭桂芳，王乐强，等.早发性与晚性性呼吸机相关性肺炎病原学分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（5）：524－526.

［7］何晓雯，曾一芹，左江成，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药性［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1441－1443.