肾细胞癌流行病学的研究进展

赵振威，李延江

(1 青岛大学医学院，山东青岛 266000;2 青岛大学医学院附属医院)

肾细胞癌(简称肾癌)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，占肾恶性肿瘤的80%～90%。据调查，肾癌在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第二位，仅次于膀胱肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3%、小儿恶性肿瘤的20%左右。现将其流行病学的研究进展综述如下。

1 流行病学

1.1 发病率及生存率 1950～1997年美国肾癌的发病率增长126%，同时每年的病死率增加36.5%，至1997年发病率为9.1/10万、病死率为3.5/10万［1］。IARC/IACR出版的《五大洲癌症发病率》第9卷中1998～2002年五大洲部分国家300个地区肾癌发病率报告显示，男性肾癌发病率最高的国家和地区在欧洲和美洲，发病率最高的前5位地区分别是捷克(20.2/10万)、德国梅克伦堡(17.1/10万)、德国勃兰登堡州(16.3/1万)、德国萨克森自由邦(16.0/10万)和美国宾夕法尼亚州(15.6/10万)。马建辉等收集了中国大陆1988～2002年15年间数据较齐全的11个研究单位的资料，1988～1992、1993～1997、1998～2002年3个时间段我国肾和泌尿系统其他恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10 万、6.63/10 万人口，发病率呈现逐年上升趋势。我国上海、南京、广州分别排在第245(4.8/10 万)、273(3.2/10 万)、282(2.3/10 万)。与世界部分国家和地区肾癌发病率资料比较，我国肾癌发病率在世界上处于较低水平，但1988～2002年发病率有逐年上升趋势，应引起重视［2］。

1.2 影响发病率及生存率的相关因素 种族与肾癌的发病率和生存率相关。Helen等针对1988～2004年加利福尼亚癌症登记处39434例肾癌患者的种族、性别、年龄、分期、生存期和死亡原因进行分析，黑种人相对于白种人、西班牙人和亚洲人的发病率更高、生存率更低，但是局限性肾癌更多，且黑种人比其他种族患者的平均诊断年龄低。另一方面，亚洲人较其他种族的发病率更低、生存率更高。男性发病率大约是女性的两倍，且生存率更低［3］。

Monish等研究了1973～2004年的流行病学调查数据，其中男性患者22288例(63%)，女性患者的肿瘤体积更小、分级更低，男性患者的局限性和转移性肾癌发病率更高;中位总生存率女性为130个月、男性为110个月，男性和女性的5年癌特异生存率分别是78%和81%，5年总生存率分别是65%和69%，多因素分析显示两者的癌特异生存率相似，而总生存率在女性明显延长［4］。

2 病因学

肾肿瘤病因至今尚不明确，流行病学家曾进行过大量的调查，发现以下因素可能与肾肿瘤发病有关:吸烟、肥胖、职业、经济文化背景、高血压、输血史、糖尿病、放射、药物、利尿剂、饮酒、食物、家族史等［5］。

2.1 吸烟 吸烟与肾癌关系的流行病学研究较多。Hu等［6］调查了1279例肾癌患者和5370例对照者，发现主动吸烟及被动吸烟均可增加肾癌的发病风险。Parker等［7］研究了387例肾癌患者和2333例对照者，线性回归分析显示戒烟时间与肾癌发病风险呈负相关，分类分析显示与目前的吸烟者相比，戒烟超过30 a者的肾癌发病风险减少50%，长期戒烟者与不吸烟者发病风险相似。Colli等［8］研究显示，肾癌的发病率和病死率均与吸烟水平、肥胖、体力锻炼情况直接相关。

2.2 饮酒 饮酒与肾癌的关系也有报道。Hu等［9］针对1138例新诊断(病理证实)的肾癌患者和5039例对照者进行的统计分析显示，总饮酒量与肾癌的发病风险呈负相关，吸烟和肥胖不是重要的影响因素，适量饮酒(尤其绝经期后女性)可能降低肾癌发病风险。

2.3 饮食 Mellemgaard等［10］发现，肾癌的发病风险与能量摄入总量呈正相关。Grieb等［11］在2003～2006年进行了针对饮食和肾癌关系的病例对照研究，结果支持多食蔬菜可降低肾癌的发病风险，而肉食摄入量可增加发病风险，水果对于肾癌的发病风险无明显影响，白面包和白马铃薯可增加肾癌发病风险，而番茄可降低其发病风险。

2.4 高血压及其并发症 Miller等研究了NCI数据库的1136例肾癌患者，结果发现无症状肾癌患者的比例从2002年的35%增加至2007年的50%，并高血压者占58%、并糖尿病者占17%，24%的患者诊断时至少同时合并两种并发症［12］。Wang等针对2007～2009年的250例透明细胞癌患者进行了病例对照研究，结果发现BMI(≥25 kg/m2)、高血压和泌尿系结石是发病危险增加因素，而绿茶摄入(≥500 mL/d)则是危险减小因素［13］。

2.5 其他肿瘤 Liu等分析了瑞典家族癌症资料库研究的8030例肾癌患者，结果发现677例患者在首次诊断肾癌后发现第二癌症，其中89例为第二肾癌;776例患者的肾癌是在其他原发癌之后诊断的。组织学一致的肾癌相对所有肾癌的标准化发病率为15.15%、相对透明细胞癌的标准化发病率为31.04%，同时发生在双侧的透明细胞肾癌标准化发病率最高(136.46%)。肾癌在以下原发癌之后的发病风险增加:肺、乳腺、前列腺、膀胱、甲状腺、肾上腺、神经系统、黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤。另外透明细胞肾癌在脑血管母细胞瘤之后的标准化发病率为 70.79%［14］。

3 病理学

3.1 病理分期 肾癌的病理分期与预后密切相关。Nese等［15］研究了1993～1998年NCDB在全美收录的149424例肾癌(肾盂癌)患者，其中有47909例经组织学诊断，大多数患者(66.6%)诊断时局限于肾脏(1/2期)，肿瘤的平均直径为6.49 cm;5年生存率男性为62.9%、女性为68.1%，＜40岁者为81.0%、＞40岁者为64.2%，按第15版1997年美国联合委员会癌症分期1期患者占77.8%、2期患者占 72.8%、3期患者占 55.0%、4期患者占16.9%;根据报道的病理分级，5年生存率在所有组织类型的肾癌均出现明显分层，1级为77.8%、2级为69.6%、3 级为48.8%、4 级为35.5%。上述大型NCDB数据显示了传统肾癌预后参数分期和分级病理评估的重要性，并且是界定癌症患者特点和分析预后的重要资源。Sun等［16］统计了43807例肾癌患者，局限性肾癌的年龄调整发病率由1988年的3.8%升至2006年的8.2%，同时期晚期肾癌则由2.1%降至1.6%;生存率在局限性肾癌增加、而晚期肾癌保持稳定，病死率在局限性肾癌由1.3%升至2.4%、而晚期肾癌则由1.8%降至1.6%。

3.2 肿瘤体积 Cooperberg等［17］分析了NCBD数据库1993～2004年总计104150例Ⅰ期肾癌患者，其发病人数从1994年的5335例增至2004年的11650例，其中 10279(9.9%)例肿瘤体积 ＜2.0 cm3，26621 例(25.6%)体积≤2.5 cm3，39879 例(38.3%)体积≤3.0 cm3。体积 ＜ 3.0 cm3的肿瘤从1993年的32.5%增加至2004年的43.4%，1993～2004年Ⅰ期肾癌的平均体积呈下降趋势。Scoll等［18］分析了8578例经手术治疗的局限性肾癌患者，小肾癌(直径＜4 cm)和大肾癌(直径＞7 cm)患者的3年、5年相对生存率无明显区别，中等体积肾癌(直径4～7 cm)在50～59、60～69和70～79岁患者的5年相对生存率明显低于30～39岁者，60～69和70～79岁患者的3年相对生存率也明显低于30～39年龄段者，30～39岁和40～49岁患者的3年、5年相对生存率无明显差别。

3.3 核分级及临床分期等因素 Jason等调查了19932例局限性肾癌，其核分级低分级和高分级者分别占80%和20%，高分级者肿瘤的体积较大，局限性肿瘤直径每增加1 cm高分级的病例数可能会增加13%。诊断时肿瘤体积越大，乳头状和透明肾癌比例可能越高［19］。Ficarra 等［20］回顾性分析了1976～1999年接受肾癌根治性切除术的675例患者，特异生存率5年为77%、10年为69%、15年为64%、20年为57%;5年和10年的特异生存率在T1期为 91.4%和88.5%、T2 期为 84.8 和72.7%、T3a期为 57.4% 和 35.6%、T3b～T3c期为 47.2% 和33.6%、T4期为29.6%，在传统的病理分期1期为94%和91.6%、2 期为89.7%和78%、3 期为63.4%和46.4%、4期为28%和16.3%，核分级G1级分别为94%和88%、G2级分别为86%和75%、G3级分别为59%和40%、G4级为31%;多变量分析显示，病理分期、淋巴结浸润、远处转移和核分级与生存预后密切相关。

总之，肾癌的发病率和病死率在全球范围内呈上升趋势，特别是超声检查作为体检手段的广泛普及，Ⅰ期肾癌诊断时的平均体积逐年减少、偶发性肾癌和小肾癌的发病率增加。肾癌与吸烟、饮酒、饮食、高血压和其他肿瘤的关系密切，其生存率与患者年龄及肿瘤大小、病理分期、核分级、淋巴结浸润、远处转移密切相关。在临床中应充分认识到相关病史的重要性，对于具备高危因素的患者给予更加密切的关注。

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