急诊室患者滞留的影响因素

2013-04-08黄兰英

护士进修杂志 2013年5期

关键词：急诊室急诊科科室

黄兰英

（江苏省常熟市中医院，江苏常熟 215500）

急诊室患者滞留的影响因素

黄兰英

（江苏省常熟市中医院，江苏常熟 215500）

急诊患者滞留护理影响因素

急诊室患者滞留时间是指患者从预检分诊开始到离开急诊室的时间段，包括急诊预检分诊时间（通常很短，可忽略不计）、抢救治疗时间、初步抢救后决定住院到实际离开急诊室的时间［1］。患者的不合理滞留会带来严重的后果，包括增加患者的住院时间、医疗费用、不良事件发生率和病死率。所以，急诊室患者滞留时间是衡量急诊患者处置质量和效率的一个重要指标，被广泛运用于严重创伤、危急重症患者的急诊疾病处置中。

国外对急诊室患者的滞留问题已进行了多年的研究。澳大利亚急诊医师学院（ACEM）的标准是在急诊室滞留时间超过8h［2］。也有学者认为滞留时间为6h［3］。而叶立刚等［4］研究发现，该院6 246例危重患者急诊抢救室滞留时间为11h（3～23h），明显高于美国急诊室报道的4.3h（3.3～5.6h）。参照国外通常的标准，该院有56.6%的急诊危重症患者存在滞留问题，而在美国急诊室有24%的患者存在滞留。越来越多的学者认为，患者滞留既是急诊室过度拥挤的原因，也是拥挤结果，并可以作为衡量拥挤程度的指标。这也是国内急诊同道们体会最深刻、最抱怨的现象。

综合多篇文献报道，患者在急诊室滞留时间受到患者自身因素、非医疗因素、医院流程管理、自然气候、人文等多种因素的影响，总结如下。

1 患者自身因素

1.1 与年龄相关年龄＞60岁的老年患者滞留时间较60岁以下长，杜军等［5］研究表明，滞留患者年龄以60岁以上的老年患者较多，占47.4%［5］。

1.2 与性别相关叶立刚［4］对6 246例急诊住院危重患者的急诊滞留时间进行回归分析，发现急诊室患者滞留时间与性别相关，男性滞留时间较女性短，平均少3min。

1.3 与患有多种疾病相关杜军［5］对急诊科滞留时间超过4h以上的患者进行分析，发现患有多种疾病是增加滞留时间的一个重要因素。滞留患者患有两种疾病者最多，占32.4% ；多系统疾病并存，需要多个科室会诊，滞留患者请会诊科室以两个科室最多，占34.6%。

1.4 与职业相关学生的滞留时间较农民和城镇居民短，且差异具有显著意义（P＜0.05），较农民平均缩短3min，较城镇居民缩短2min［4］。

1.5 患者需要多学科综合治疗；生命体征不稳定者，需要积极抢救维持生命体征稳定者；多发伤、复合伤等患者。

1.6 容易导致滞留的病种急诊疾病谱的构成和当前社会老龄化、经济发展有关［6］。有统计表明［7］，全年急诊抢救室的床位主要被4个科室的患者所占用，占用比例依次为急诊内科37.03%、神经外科22.49%、神经内科20.87%、急诊科11.41%，合计达到91.8%。患者滞留中位数时间超过6h的有4个科室，依次为急诊内科（中位数23h）、神经内科（中位数17h）、神经外科（中位数14h）、胸外科（中位数11h）。因此，笔者认为，造成该家医院急诊室过度拥挤的主要原因是急诊内科、神经外科和神经内科的患者数量多、滞留时间长，医院应采取相应的措施加快患者的分流。

2 非医疗因素的影响

2.1 醉酒患者就诊时常情绪激动，言行失控，不配合检诊，稍有不满便打骂医护人员，毁损医疗设备。

2.2 自杀患者常不配合检查治疗，往往需要家属、医护人员做长时间的心理护理，从而造成在急诊科滞留的现象。

2.3 斗殴、车祸等纠纷患者［8－9］一些斗殴、车祸等纠纷患者到急诊科后，常因双方对处理不服或支付医疗费方式不满等原因继续打闹，干扰救治，甚至威胁到医护人员的安全。外伤、打架、肇事等原因处置时间过长导致拖延：因为交通事故或打架斗殴引起纠纷造成的轻伤病人，达不到住院的标准，但是又需要留院观察病情变化，加上过失方的赔偿经费不能立即到位，所以病人把在观察室留观治疗当成谈判的砝码，在观察室一待就是多日。

另外，急诊就医的患者大多病情急重，但又缺乏医学知识，对疾病的严重程度和复杂性了解不够，对医护人员常规的检诊和治疗程序也不熟悉，到医院后，都希望能够尽快得到快速检查和有效治疗，对医疗的心理期望值往往较高。而受医学客观条件的限制，加上医护人员工作忙碌，常忽略了及时与病人及其亲属的沟通，当等候时间过长或处置不满意时，不但得不到病人的理解，还常常容易引发医疗纠纷。这些都严重影响了急诊处置效率。

3 医院流程管理的因素

目前，大多数医院急诊收治流程通常采用先由急诊科医师首诊，请相关专科会诊，再收专科治疗的非一体化急诊模式。该模式存在反复会诊、急诊室滞留病人、确定性治疗滞后的弊端。目前常见的流程影响因素有：

3.1 专科病房床位不足叶立刚等［7］对2010年全院7 966例急诊室抢救患者在急诊室滞留时间超过24h的原因分析发现，83.4%的患者与相应专科病房床位供应不足有关。Denaro等［10］认为，急诊室患者滞留就是医院床位不足的缘故。Nocera等［11］也认为，增加医院科室的床位数和提高床位使用率，能够有效解决患者滞留的难题。因此，医院有必要采取相应的应对措施。

3.2 检查流程的影响社会对急诊服务水平的要求已经显著提高，同样的疾病现在需要比以前更多的检查、治疗和沟通交流。单个患者占用的医疗资源工作量明显增加［8］。我院急诊科属于支援型，经常需要院内各科协助解决。实际上，在急诊诊查患者的过程中，等待辅助检查（CT、B超、生化）的结果，再电话请专科医生会诊，会诊医生又提出专科方面的进一步检查等。在这些环节均耗时过多，导致患者在急诊室滞留时间过长。

3.3 临床科室建设的影响科室之间“扯皮”造成转送时间延迟，多发伤或多系统疾病患者，由于各专科对疾病诊断、治疗方法、处置能力等方面存在认识差异，常出现相互推诿、拒收、拒治等问题，使急诊科医师十分为难，有时不得不请医院行政职能科室出面解决问题。

3.4 护理模式的影响急诊患者能否得到妥善而及时有效的治疗与护理工作有极大的关系［12］。以循证医学为依据，可以形成高效快捷的急救路径［13］。姚荷英等［14］研究表明，借鉴分级护理管理模式，采用分级分区管理模式在对急诊患者需要暂时留院观察的，进行输液风险评估后对其进行分级、分区的输液管理，可有效地降低输液意外的发生及隐患的产生，提高急诊护理的效率。张蕊等［15］采用自主设计的调查表，记录入院前、院内急救流程以及其所用时间和单位时间内的效果。通过观察发现，优化护理后急救过程和检查所需的时间也比以前显著缩短，使患者的生存率明显提高。

3.5 救治流程的影响改善、优化救治流程，如“绿色通道”，可以有效减少一些非医疗因素的影响，从而使运作效率提高［16］，目前得到推广的通道建设包括急救绿色通道、脑中风急救绿色通道、创伤急救绿色通道等。

4 自然气候因素

多项研究表明，急诊室患者滞留时间与季节、气候、时间段有关。滞留时间发生月份以8～10月份为多，占42.2%［5］；滞留发生时间以7～9时最多，占21.3%［5］。叶立刚［7］研究发现，抢救患者急诊室滞留时间最短为2月份，最长为5月份。陈水红［6］通过二分类Logistic回归分析浙江大学医学院附属第二医院的危重患者滞留时间的影响因素，并进一步比较主要影响因素特征，得出危重患者滞留时间主要受主诊科室、绿色通道、就诊时间段等因素影响，建议对此重视并进一步研究。

5 社会人文因素

5.1 医疗费用因素 “先收费，后治疗”的制度使部分患者在急诊科滞留时间过长［9］。患者和亲属筹集住院押金较困难，也是导致患者滞留的重要因素。目前，按照我国医疗保险的规定，病人的医疗费用仍有一定的自付比例，这对经济困难的患者来说仍是不小的负担。

5.2 “三无”患者问题无家属亲戚朋友的陪伴、无家庭地址、当时无经济能力支付医疗费用的患者简称“三无”患者［17］。急诊救治各种原因引起的“三无”患者到达医院后的抢救、治疗、护理全过程均由医护人员协助完成，是导致患者滞留的重要构成部分。需要院内保卫科、医务科等多科室联动和救助、公安部门协调完成。

5.3 人文关怀因素急诊病人在面临生命威胁或遭受躯体伤残时，心理也正处于高度应激状态，此时如果进行良好的心理护理，就会缓解其紧张情绪，有助于提高救治效率，减少患者滞留时间。行为科学和精神科学认为［18］，人际间关系模式适用于形成护患间动态的、互动的关系，良好的护患关系是完成急诊工作的重要前提。

6 需要延长滞留时间的情况

一般认为，延长患者在急诊室滞留时间不利于患者的综合治疗。但是部分需要急救的疾病例外，延长患者在急诊室 “滞留”时间反而有利于患者的救治成功率。这些疾病需要在科室就地抢救治疗，一般称为“绿色通道”，可有效提高治疗效果。

英国政府于2004年3月规定，各医院急诊部门必须在4h内完成对患者的紧急救护，并将患者转移至其他科室［5］，事实证明这项条令“弊大于利”。为了缩短急诊患者就诊时间，医院不得不增加医护人员，有些医院的确出现了财政困难。部分急诊科室内出现过为了达到“4h目标”而放弃对患者进行急救手术的案例，直接影响到了患者的疗效。

我国目前急诊流程现状堪忧，急诊医学工作中的“急难险重”、工作环境的脏乱差、人员素质的良莠不齐，专业化程度低、流程僵化与缺少差异化、人性化服务等，使得急诊室成为医疗纠纷的重灾区。因此，有必要对急诊患者滞留问题进行分析，有助于急救医务人员做出及时、有效、快捷的服务，进一步促进急诊医学的发展。

［1］Ding R，Mccarthy ML，Desmond JS，et al.Characterizing Waiting Room Time，Treatment Time，and Boarding Time in the E－mergency Department Using Quantile Regression ［J］.Acad Emerg Med，2010，17（8）：813－823.

［2］Australasian College for Emergency Medicine.ACEM poliy on standard terminology.2009.［2011－06－01］.http：／／wwww.acem.org.au／media／policies and guidelines／PO2Standard－Teminology 16.04.09.pdf.

［3］Hennerman PL，Nathanson BH Li H ，et al.Emergency department patients who stay more than6hours contribute to crowing［J］.J Emerg Med ，2010，39（1）：105－112.

［4］叶立刚，张茂，何小军，等.6 246例急诊住院危重患者抢救室滞留Cox回归分析［J］.中华急诊医学杂志，2011，10（20）：1037－1041.

［5］杜军，冯树行，白路.急诊科滞留时间超过4h以上患者的临床分析［J］.世界危重病医学杂志，2005，2（4）：805－806.

［6］陈水红.急诊室危重患者滞留时间影响因素Logistic回归分析［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（2）：184－188.

［7］叶立刚，张茂，周光居.综合性三甲医院急诊室抢救患者滞留状况的研究［J］.实用医院临床杂志，2012，9（1）：41－43.

［8］李晋.部分急诊病人在急诊科滞留的原因分析及对策［J］.西南军医，2010，12（5）：972－973.

［9］向莉.急诊科观察室留观病人滞留原因及管理对策［J］.医学信息，2011，24（1）：283－284.

［10］Denaro CP .Access block：it’s all about available beds［J］.Med J Aust，2009，191（5）：292.

［11］Nocera A.Access block can be managed［J］.Med J Aust，2009，191（5）：292－293.

［12］李慧.在院前急救护理中循证护理的合理运用［J］.中国医药指南，2011，9（27）：292－293.

［13］陈晓荣，陈海燕，李志红，等.急诊护理流程及时效的研究［J］.护士进修杂志，2007，22（17）：1567－1569.

［14］姚荷英，沈喜，王春燕.分级分区管理模式在急诊输液安全管理中的应用与评价［J］.中国护理管理，2012，12（1）：64－66.

［15］张蕊.急救护理中的时效及分工程序优化的研究［J］.中国现代药物应用，2012，6（1）：117－118.