内镜诊治上消化道异物178例

延安大学附属医院消化内科 （延安716000） 谭玉娥 马 莹 冯义朝

本科从1996年8月至2011年8月采用电子内镜取出方法治疗上消化道异物患者178例，效果良好，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 所观察178例中，男123例，女55例，年龄1．8～85岁，平均43．4岁，病程为1～120h。异物部位：咽喉部8例，食管异物146例，胃内异物20例，十二指肠异物4例。异物种类中，金属异物有打火机，硬币、铁钉、铁丝条、钥匙、回形针、图钉、缝衣针、钢板、刀片、金属片、细钢丝、硬币、金属垫片、金属支架、缝衣针（3根）；非金属异物有枣核、专用牙刷（4个）、假牙、铅笔（2根）、塑料圆珠、塑料五角星、纽扣电池、针刺、动物骨头、鱼骨刺、鸡骨、猪羊骨、塑料瓶盖、水果核、果肉、纱垫等。

2 方 法

2．1 术前准备：治疗前以X射线检查确定异物种类、数量、位置、性质、形态、大小以及有无穿孔等内镜检查禁忌，依异物种类不同准备相应的取异物器械，如网篮、圈套器、鳄嘴钳、鼠齿钳，三爪钳等，在体外拿相同或相似物品进行模拟取出，选择抓持最牢靠异物钳及取出方法。食管中段尖锐异物必要时行胸部CT检查，明确异物与主动脉弓关系，避免取出异物时出现致死性大出血。

2．2 麻醉：165例采用咽喉局部利多卡因胶浆表面麻醉，13例采用全身麻醉，其中成人3例不能耐受者。幼儿10例不能配合者。麻醉医生签署全麻检查知情同意书，测量患者体重，了解有无过敏史，有无服特殊药物史，如安眠药等，配备氧气，多功能监护仪、气管插管器械等，病人取左侧卧位，经鼻导管吸氧，流量3～4L/min，监测血压、心率、血氧饱和度；开放静脉通道，先缓慢静脉注射芬太尼1 mg/kg，助手固定好口圈后推注丙泊酚0．5～2 mg/kg，用药中属患者手指持续弹动，待病人手指停止弹动、睫毛反射迟钝或消失、肌肉松弛、呼吸平稳后，开始插镜检查插镜时注意如患者咽喉部反射仍存在需追加药量。术中密切观察病人反应、呼吸及各监护指标情况。术后保持左侧卧位直至患者清醒，观察意识恢复，有无不适。观察30～40 min确认患者创面无穿孔及出血者，嘱患者避免粗糙刺激性饮食3d，在家人陪护下方可离院。

2．3 内镜治疗：按胃镜检查常规操作方法，患者取左侧卧位，进镜后适量充气，根据X射线片检查结果寻找异物，如果是食管上端异物进镜需缓慢，避免遗漏或碰触异物后加重粘膜损伤；发现异物后胃镜前端尽量靠近异物，观察异物性状、大小、长轴方向、估计刺入管壁情况；对一端嵌入壁的异物先使用鳄嘴钳或鼠齿钳将其拔出，再调整使其长轴方向顺向管腔后钳出；两端刺入者多见于食管腔，可选择刺入较浅端先游离，但如果异物在食管中段应注意刺入点与主动脉弓的关系，应先拔出刺入主动脉弓侧端，如见异物随主动脉搏动或轻触后出血较多应及时终止治疗，行胸部CT检查，明确异物有无刺穿主动脉壁；钳取异物时应选择抓持最牢靠的器械，避免异物滑脱，如球形异物可选择网篮，较长或体积较大异物可选择圈套器，有凹槽或凸起边缘的异物可选择鳄嘴钳、鼠齿钳，食物团块可选择网篮、圈套器或三爪钳等；胃内小的尖锐异物可先送入安全套，将异物装入后抓持安全套取出，较大尖锐异物应在直视下仔细调整方向使其安全通过贲门，再将近端尖锐部置于内镜视野内，紧贴内镜退出，退至食管上端时患者头部尽量后仰，术者左手应紧紧抓牢异物钳，避免出现异物嵌顿于食管上端而内镜退出的情况出现，阻力较大时不应强行拔出，可嘱患者用嘴呼气或做呕吐动作让咽部松弛后取出。上消化道有损伤和局部炎症明显者，给予抑酸，抗炎及止血治疗，疗程5～7 d。

结 果

178例病人有175例顺利取出异物，时间为5～40 min，平均20 min，175例患者在取异物过程中生命体征均无明显变化，未发生任何意外。20例胃内异物及4例十二指肠球部异物全部成功取出。145例食管异物病人有100例取出后出现轻微食管损伤，39例病人异物从食管上端脱落后进入胃腔顺利取出，6例异物混入胃内食物中未能取出，随访未出现消化道嵌顿；1例74岁男性患者误服枣核3d，术前外院检查发现食管气管瘘、食管中段异物，我院CT检查示：食管中段异物，食管纵隔瘘形成，合并肺部感染，外科手术风险极高，放弃手术，我科在内镜下成功取出异物后，经留置胃管鼻饲营养，经禁饮食、抗感染治疗后瘘口闭合痊愈出院。3例失败，1例异物为单面开刃刀片，位于食管上段，内镜下见异物与管壁接触较紧，无法避免在取出时造成粘膜损伤，放弃内镜治疗，转胸外科手术；1例误食鸡骨2d，内镜下见异物位于食管中段，异物刺入处粘膜充血水肿明显，异物被部分包埋，嵌顿不能松脱，转外科手术治疗；1例是3岁幼儿，误服直径1．5c m纽扣电池，嵌顿于食管中段，给予静脉麻醉后治疗，因纽扣电池较为光滑，两侧又于食管壁贴附较紧，取出困难，操作时间较长，手术过程中患儿出现呼吸抑制，终止治疗，后在我院手术室气管插管后全麻下经食管镜取出。

讨 论

内镜下取上消化道异物需依靠病史、内窥镜和X线检查［1］等明确诊断。儿童特别是婴幼儿，无法说明病史者，可根据其临床表现初步判断是否有异物可能，然后采用口服泛影葡胺透视检查进一步明确诊断［2］。对于成年人，治疗前应详细询问病史，了解异物形态、大小、数量等，之后进行X线检查进一步明确诊断，以便选取合适的钳取器械。本文纳入178例患者，X线确诊咽喉部异物8例，食管异物145例，胃内异物20例，十二指肠球部4例，其中穿孔者1例，诊断率100%，提示各种类型的异物，几乎都能通过X线明确诊断。但也有文献报道，X射线检查阴性者，这就需要进行内镜检查以明确诊断［3］。

异物取出最佳治疗时间最好不要超过48h，以免异物停留时间过长，发生组织器官穿孔、出血等并发症［4～6］。本组178例患者中175病程均在48h之内，具有内镜诊治手术指征；另外3例因异物嵌顿部位特殊，未能取出。故转入外科手术治疗。

麻醉成功与否是内镜下治疗能否实施并成功的一个保证［7，8］。对于儿童或精神紧张患者，为松弛平滑肌，减轻恐惧心理，建议采用全身麻醉，本组中对10例儿童患者采用了全身麻醉。对表面麻醉后躁动不安者可改用全身麻醉，本组中3例成人患者在表面麻醉后出现不安，改用全身麻醉后顺利完成了治疗，且我们体会在麻醉下患者肌肉明显松弛，异物更易通过食管上口。但应注意门诊胃镜室多无呼吸机，无法进行气管插管，患者麻醉较深时易出现呼吸抑制，对麻醉师的技术水平要求较高。

上消化道异物取出时应避免造成对消化道粘膜的二次损伤，尤其去除较大的或尖锐的异物，在通过贲门时应将异物稍离开镜端，保证在直视下将异物上端或尖端拉入食管，避免贲门损伤；本组病例最多见为食管第一狭窄枣核嵌顿，共78例，游离两端嵌顿枣核，可选择鼠齿钳、鳄嘴钳夹持较浅端向对侧推挤后向下或向上拉动，将枣核竖置食管中上段，换用网篮将枣核完全竖套入，上方尖端收入网篮外壳，下方尖端包入钢丝内，拉紧网篮退出内镜，我们体会在内镜操作技术娴熟时，可直接使用内镜游离枣核，靠近刺入较浅端，内镜向外推挤管壁后向下进镜也可顺利游离枣核，此法简便易行。

注意内镜操作技巧，也是异物成功取出的关键所在。我们的体会如下：①受检者头部垫枕，向左侧卧位。上下牙齿间置入环形牙垫。左口角侧备一弯盘，供盛唾液用。②术者站于患者左侧，手持镜体远端沿舌根中央插入咽部，缓慢地推进镜体，借助吞咽动作，促使食管入口张开，使镜体远端经食管入口进入食管。③注入空气，使食管腔略有扩张，然后自上而下逐步检查。检查时镜子应沿食管腔中央逐步前进，以便看清食管壁的全貌，及时发现异物。④发现异物后，应仔细观察周围粘膜有无损伤、异物形状、大小及三维空间位置，选择好适当的钳取器械，决定如何钳取。⑤对长条形棒状异物，如体温表、笔、牙刷等，可用圈套器取出；对外径细而光滑的棒状物可用鳄鱼钳、三爪钳、V形钳等。圈套器套取部位距离一端不要超过1c m，否则难以通过狭窄部位。⑥对球形异物，如果核、弹子球等，一般选用网篮型取石器。⑦对扁平形异物，如鱼骨、硬币、纽扣等，可用鼠齿钳取出。⑧对巨大异物，无法用机械法取出者，可在内镜下用炸药头引爆治疗，爆破剂为叠氮化铅，每个微型炸药头安装叠氮化铅1．5 ml，与光导纤维连制成光纤药头，激光器为铅玻璃激光。⑨钳取异物时，应选择钳取部位，尽量固定不要脱落，异物尖端应朝下。⑩退出异物时，异物应尽量靠近内镜；通过咽喉部时，助手应将患者头后仰，使咽喉部与口腔成一条直线，以便异物取出顺利。

内镜治疗上消化道异物的确是一种安全有效的方法。本组175例经内镜成功取出异物患者中100例出现轻微食管损伤，但均未发生严重的出血、穿孔等并发症。贾建军等［9］采用胃镜诊治136例上消化道异物患者，134例158件异物顺利取出，未出现严重并发症，2例因嵌顿于食管中段未能顺利取出，取出成功率98．5%。林荣凯等［10］经内镜成功取出287例患者中的281例异物，治疗成功率98．6%。所有这些研究都证实内镜治疗上消化道异物具有安全、简便、经济、成功率高、患者痛苦少、创伤小等优点，提示上消化道异物一旦确诊，又无内镜检查禁忌证者，均应积极行内镜处理。

［1］智发朝，王春萍，朱建新，等．消化道异物132例内镜诊治［J］．世界华人消化杂志，2011，9（2）：242－243．

［2］梁 勇．电子胃镜治疗不同类型上消化道异物62例技巧分析［J］．华夏医学，2010，23（4）：402－405．

［3］李永平，向青山．160例上消化道异物胃镜诊疗体会［J］．中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（3）：279－280．

［4］原爱中，王 晨，许 勇，等．经内镜取上消化道异物86例体会［J］．临床军医杂志，2008，36（5）：828－829．

［5］侯朝军．56例上消化道异物的内镜治疗体会［J］．安徽医药，2006，10（3）：234．

［6］刘建纲．经内镜取上消化道异物的体会［J］．中国现代药物应用，2010，4（3）：75．

［7］姚海芳，毛吉波．上消化道异物122例内镜取出效果分析［J］．中国乡村医药杂志，2011，18（6）：16．

［8］蔡永芬，黄小明，肖 翔．人性化护理在胃镜下行上消化道异物取出术中的应用［J］．现代医药卫生，2010，26（5）：755－756．

［9］贾建军．胃镜取上消化道异物136例临床分析及体会［J］．社区医学杂志，2010，8（24）：43－44．

［10］林荣凯，梁英杰．上消化道异物的诊治体会［J］．基层医学论坛，2010，14（22）：693－694．