微创手术治疗中央型腰椎间盘突出伴钙化远期疗效分析

第四军医大学唐都医院骨科（西安710038） 孙宏慧 常培军

单纯腰椎间盘突出症往往采用开窗减压髓核摘除的方法，还可用椎间盘镜进行微创手术，国内已有在椎间盘镜下切除钙化型腰椎间盘突出的报道［1］。但中央型腰椎间盘突出伴有钙化，镜下手术往往比较困难，常改用开放手术，这样虽然椎管减压充分，但脊柱后方稳定性结构破坏较大，可能导致脊柱失稳及退行性变等并发症［2］。2003年1月至2008年12月间，我院采用椎间盘镜下双侧开窗减压髓核摘除治疗中央型腰椎间盘突出伴钙化59例，远期疗效较好，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组男性33例，女性26例，年龄21～60岁，平均44.3岁。一节段病变者46例，两节段病变者13例。病程1.5～20年，均有典型的腰腿痛病史，其中有马尾神经症状者48例，间歇性跛行32例。查体直腿抬高试验阳性25例；下肢皮肤感觉减退37例；足趾背伸肌力减退32例；膝、踝反射减弱或消失28例。全部病例术前常规行X线和CT检查，47例术前行MRI检查。

2 治疗方法 手术采用硬膜外麻醉，病人俯卧于脊柱床上，根据术前定位片用导针在病变对应椎间隙水平中线插入，C臂X线机侧位透视证实。以导针为中心做纵切口，长约2.0cm，先于一侧按顺序插入肌肉扩张管，抵达椎板。插入内窥镜系统工作通道，去除椎板间隙软组织，电凝止血。将椎板边缘与黄韧带分开，咬除椎板下缘，切除黄韧带，显露硬膜及神经根，将其牵开，探查突出的椎间盘，用特制的骨刀切开钙化的纤维环，用长柄嵌打器将其先打入椎间隙，再用髓核钳摘除，探查神经根管，神经根活动度良好。再于另一侧同法操作，将突出钙化的髓核彻底去除。对于两节段突出，切口延长1cm，开窗数2～4个。

3 术后康复治疗 术后伤口内常规放置橡皮片引流，24h拔除。第2天床上直腿抬高活动，5～10次为一组，每天3～4组，双下肢交替进行。3d后腰围保护下床活动，起床时注意侧卧位起身，避免腰部屈曲，拆线后床上俯卧位腰背肌锻炼，3个月后去除腰围继续做腰背肌功能锻炼。

结 果

随访采用门诊复查，获得随访46例，随访时间术后3～9.5年，平均4.5年。全部随访病例无下腰椎不稳及腰椎滑脱发生。按Nakal［3］疗效评定分为：优：术后疼痛消失，能恢复正常生活和工作；良：偶有非神经根性疼痛，术前体征消失，可恢复一定的工作；可：症状和体征有所改善，活动受一定限制；差：仍有神经根性疼痛，症状和体征无改善。本组随访结果优15例，良22例，可7例，差2例，优良率80.4%。

讨 论

1 双侧开窗减压的解剖学基础：腰椎间盘突出伴钙化的患者多有外伤病史、反复发作、进行性加重等特点。其病理学基础为椎间盘退行性变导致椎间盘高度丧失，韧带松弛，椎间不稳定，进而椎间盘髓核组织突出并钙化、关节突内聚、黄韧带肥厚等一系列病理改变导致椎管狭窄。由于上述变化发生在椎间附近，即从上位椎体的下1／4到下位椎体的上1／4，而在椎体后方中段由椎弓根、椎板围成的骨性椎管并不狭窄，所以手术中需要对椎管进行减压和成形的部位仅局限在椎间隙附近的一段椎管内，这样就有可能保留椎体后方中段的骨性椎管。本组病例采用双侧开窗减压，保留了部分关节突和棘突韧带等复合结构，也就保留了脊柱的稳定性［4］。

2 双侧开窗加压的必要性：中央型腰椎间盘突出症伴钙化在中老年人往往伴有小关节突增生、肥大，黄韧带增厚及骨化，侧隐窝及神经根管狭窄等退行性改变。单纯从一侧开窗不能完整切除钙化的椎间盘，彻底解除狭窄因素，往往是手术效果欠佳的主要原因。因此，切除同侧腰椎间盘突出的同时，在对侧和相邻的有狭窄的节段解除压迫因素，是取得远期疗效的关键［5，6］。本组手术方法的特点是在椎间盘镜下双侧开窗，针对狭窄的节段充分减压，从两侧彻底切除伴有钙化的突出，扩大中央管，开放神经根通道；同时保留关节突和棘突韧带等复合结构，以实现保持脊柱稳定性的同时最大程度地缓解症状。

3 椎间盘镜下微创手术的适应证选择：本组手术均在椎间盘镜下完成，属于微创手术，与常规开放式手术相比，该手术伤口小，组织剥离少，出血少，术后卧床时间短，护理容易，住院时间短，克服大多数人惧怕手术的心理。一般认为［7］椎间盘镜下微创手术往往用于单纯腰椎间盘突出患者，对有双侧根性症状或双侧侧隐窝狭窄者可采用正中切口两侧同时手术；对两节段椎间盘突出，可延长切口进行手术。而对于中央型椎间盘突出伴有钙化，或合并有马尾神经损伤综合征的患者，常因镜下操作空间小，减压范围有限，导致术后效果差，转而采用开放式手术。我们体会在操作技术熟练并有特殊器械辅助情况下，仍可开展微创手术［8］。本组两例前期患者手术效果欠佳，主要是因为器械不完善造成的，经改进器械后手术操作变得容易，同时也获得了较好的远期疗效。

［1］龙 玲.椎间盘镜联合椎体后缘处理器手术治疗钙化型腰椎间盘突出症45例［J］.山东医药，2011，51（46）：3.

［2］Deyo RA，Mirza SK，Martin BI，et al.Trends，major medical complications，and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults［J］.J AMA，2010，303（13）：1259-1265.

［3］Nakal O，Ookawa A，Yamura I.Longterm roentgenogrphic and funetional changes in patients who were treated with wide fenestration for comtral lumbar stenosis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1991，73（8）：1184-1191.

［4］Yasar B，Simsek S，Uygur E，et al.Functional and clinical evaluation for the surgical treatment of degenerative stenosis of the lumbar spinal canal［J］.Neurosurgery Spine，2009，11（3）：347-352.

［5］郝阳泉，屈 强，窦群立，等.腰椎间盘突出并钙化症两种手术疗效分析［J］.陕西医学杂志，2005，34（6）：685-7.

［6］檀臻炜，陈施展，姚一民，等.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的中长期随访及疗效分析［J］.颈腰痛杂志，2012，33（3）：236-7.

［7］罗 宇，杨有猛，谭家昌.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症178例疗效观察［J］.右江医学，2011，40（2）：165-8.

［8］行 军，陈俞涛，杨江伟，等.小切口椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症38例［J］.陕西医学杂志，2012，41（8）：1089-90.