人工全膝关节置换术治疗僵直膝30例效果观察

高明堂，陈 健，潘连印，孙清国，张鹏程，王新正，张保龙，符孔龙，蒋电明

(1郑州人民医院，郑州450054;2正阳县人民医院;3重庆医科大学附属第一医院)

僵直膝指膝关节、关节周围损伤及术后并发症，关节活动范围明显受限(≤50°)，同时伴有髌骨活动度严重减少甚至消失，目前国内外学者对僵直膝的病因和治疗有较多研究和争议［1，2］。2005年2月～2012年2月，我们对30例僵直膝患者行人工全膝关节置换术(MIS-TKA)，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 僵直膝患者30例(30膝)，男9例，女21例;年龄31～60岁，平均39.6岁。纳入标准为术前膝关节屈伸活动范围≤50°，排除人工全膝关节翻修术、膝关节周围内固定物遗留、内外翻畸形大于20°及膝关节感染患者。术前诊断类风湿关节炎11例，绒毛结节性滑膜炎19膝。术前HSS评分平均16.3(10～24)分，膝关节活动范围平均17.4°(0°～30°)。17膝选用 Zimmer LPS-flex假体，13膝选用Depuy PFC假体。

1.2 手术方法 于止血带控制下进行MIS-TKA:采用膝正中切口髌旁内侧入路，切除滑膜、显露的半月板前角和体部前半及前交叉韧带胫骨附着端，松解内侧副韧带及关节囊，清除骨赘，外移髌骨同时松解外侧间室，屈曲膝关节，根据假体要求对股骨远端初步截骨后完全切除滑膜、半月板及交叉韧带。完成平台截骨后平衡软组织、髌骨成形。完成上述步骤后根据屈、伸间隙松紧度进行二次截骨和假体床成形，同时行软组织平衡。安装试模，检测膝关节屈伸活动度及内外侧稳定情况，下肢力线满意后安放假体。术后暂时关闭负压引流，6 h后开放负压引流，24～48 h拔除引流管。麻醉消失后嘱患者做踝关节屈、伸练习及股四头肌功能锻炼，拔除引流管后开始主动及持续被动运动(CPM)机被动膝关节屈伸锻炼，并可辅助下地行走，同时加强股四头肌的功能锻炼，术后1周内以肌肉收缩运动为主，1周后开始膝关节屈伸练习及体位的转移训练，屈伸活动范围要求达到术中水平，2周后加强膝关节的主动屈伸练习。

2 结果

本组所有病例切口均一期愈合，手术时间为80～110min，平均90min;平均失血量70 mL，术后引流量为200～400 mL，平均350 mL。随访9(6～24)个月，膝关节HSS评分87(79～95)分;膝关节活动范围93.4°(90°～110°)。无感染、腓总神经损伤、骨折或下肢静脉血栓形成等并发症、未见假体松动。

3 讨论

研究发现，僵直膝的膝关节动力肌代谢呈现负平衡状态，肌蛋白含量减少，发生伸膝动力肌粘连、纤维化、萎缩及关节粘连。其病理改变有［3］:①股四头肌(主要为股中间肌)纤维化和瘢痕粘连;②髌上囊粘连及髌股关节粘连;③髌骨支持带挛缩和与股骨髁的粘连;④股四头肌短缩;⑤后关节囊发生挛缩粘连。目前，人工全膝关节置换术用于僵直膝可获得满意的临床疗效［2，4］，但该手术有一定难度，尤其是类风湿关节炎患者，术前长期服用激素、免疫抑制药，手术风险高，并发症多，康复训练难度大，时间长，疗效差［5］。术组充分利用“移动窗技术”，切除增生组织和适当松解粘连，松解髌周支持带，手术顺利，平均手术时间90min;平均失血量70 mL，术后引流量平均350 mL。术中应注意外移髌骨屈曲膝关节时不可强行用力，以免损伤伸膝装置［6，7］，软组织平衡与截骨相配合。假体安装时不可用力捶击，用力顶住足跟等待骨水泥固化即可。

70年代初，Solter提出滑膜关节持续被动活动理论并用于临床。根据其中的疼痛闸门学说，患者能够早期、有效锻炼。研究证明，关节手术后3 d，肌腱、韧带等软组织及关节内即发生粘连，正常关节固定4 d后［8］，在组织学上即可发现挛缩现象，早期康复介入，尤其是在术后组织容易发生变性的关键的14 d内。本研究发现经早期锻炼可以克服关节手术和制动肢体的关节内粘连及关节外肌肉内部组织纤维化、粘连、挛缩，从而使关节在屈伸方向获得较好的活动。同时，CPM还具有符合生理要求，能促进手术部位的血液及关节滑液循环，利于水肿或肿胀消退，不增加手术切口张力，利于伤口愈合等特点。本组患者肌力不足，术后主动关节活动不充分，加强肌力锻炼后恢复持续6周以上时间。术后随访结果显示膝关节HSS评分及膝关节活动范围均明显提高。无感染、腓总神经损伤、骨折或下肢静脉血栓形成等并发症、未见假体松动。

综上所述，MIS-TKA治疗僵直膝效果确切，通过软组织平衡与截骨相配合，可以完成僵直膝的暴露，增加膝关节活动范围，术后积极功能锻炼能明显提高患者生活质量。

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