经尿道2 μm激光汽化切除术同期治疗浅表性膀胱肿瘤并前列腺增生16例

陈宇东，韩 刚，刘伟英，乔 刚，历 梅，张 倩

(中国人民解放军第252医院，河北保定071000)

目前对浅表性膀胱肿瘤(SBC)合并良性前列腺增生(BPH)患者是否应用同期手术尚无统一意见，其原因是同期手术可能发生肿瘤在前列腺创面种植［1］。2 μm激光是一种同时具备高效汽化与精确切割性能的新型激光，已在前列腺及膀胱肿瘤的腔内治疗中取得较好效果［2，3］。2011年3月～2012年6月，我们对16例SBC并BPH患者同期行经尿道2 μm激光汽化切除术，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组SBC并BPH患者16例，平均年龄(70.25±1.77)岁，以血尿就诊14例，查体发现2例。13例首次诊断膀胱癌，3例为膀胱癌复发。术前膀胱镜活检病理结果均为浅表性尿路上皮癌Ⅰ～Ⅱ级，肿瘤单发11例，多发5例，肿瘤直径为0.5～2.0cm。术前经直肠超声检查测量前列腺平均体积为(54.14±3.06)mL，前列腺特异抗原(PSA)水平为(5.81±0.50)ng/mL，最大尿流率(Qmax)为(4.75±0.64)mL/s，国际前列腺症状评分(IPSS)为(24.56±0.88)分。

1.2 手术方法 应用德国LISA公司RevoLix 2 μm连续波医用激光手术治疗系统，波长2.013 μm，直径550 μm光纤，功率0～120 W。德国Wolf公司激光切割镜，24.5Fr 30°。行经尿道2 μm激光汽化切除术，操作在电视监视系统下进行。患者采用硬膜外麻醉，截石位，等渗盐水冲洗。通过激光切割镜检查膀胱和前列腺，观察肿瘤大小、数目、位置、形态、是否有蒂、与输尿管口关系以及前列腺部尿道、精阜的形态位置。设定功率30 W，距肿瘤边缘5～10 mm环形切开正常膀胱黏膜及黏膜下层以确定切除范围。如肿瘤较小可继续切至深肌层，将肿瘤基底部及附带肌肉掀起，完整切除瘤体，继续汽化修整瘤床至创面平滑;如肿瘤较大可切成小块，继续汽化瘤床达深肌层。彻底止血后用Ellik冲洗器将所有肿瘤组织经镜鞘冲出，并冲洗膀胱5次以上。设定功率70 W，于5、7点位置，自膀胱颈至精阜两侧各切一直达包膜的深沟，分块汽化切割中叶;于12点处再切一直达包膜的深沟，将精阜两侧的前列腺尖部组织沿包膜用切割镜前端剜起，再从12点处向两侧分块汽化切割，直至与中叶切割平面汇合。沿前列腺包膜汽化修整创面［4］。组织块最大径＜10 mm，最后以Ellik膀胱冲洗器将组织块经镜鞘冲出送病理。术后留置Fr18-22三腔气囊尿管，等渗盐水持续冲洗。术后即刻予吡柔比星30mg+5%葡萄糖注射液40 mL膀胱灌注，术后继续灌注1/周×8次+1/月×8次，术后3个月复查膀胱镜，如未见肿瘤复发则每6个月复查膀胱镜［5］。随访3～15个月。

2 结果

16例手术均获成功。膀胱肿瘤手术时间平均为(14.50±1.64)min，前列腺手术时间平均(41.81±3.02)min。术中视野清晰，患者血压、脉搏稳定，出血量极少，均未输血，无闭孔神经反射及膀胱穿孔。术毕冲洗液清亮或微红。术后平均冲洗2～5 d，平均留置尿管(7.75±0.63)d。1例出院后1周内因严重血尿再次入院行膀胱镜下血块清除术治愈。术后组织学检查诊断为前列腺良性增生，膀胱尿路上皮癌Ⅰ～Ⅲ级，临床诊断Ta/1/isN0M0。术后复发2例，均非原位复发，再次行2 μm激光汽化切除术治疗后至今未见复发。术后3个月患者的Qmax升至(19.06±0.67)mL/s，IPSS降至(6.31±0.55)分。

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿外科常见恶性肿瘤之一，其中SBC占75%～85%［6］。临床上SBC并BPH的发病率达1.9%～8.0%［7，8］。其原因可能为 BPH 引起下尿路梗阻，且易并发尿路感染、膀胱结石及憩室，使尿中致癌物质与膀胱黏膜接触时间延长［9］。长期慢性刺激使尿路上皮发生腺性囊性膀胱炎及黏膜白斑等癌前病变，进一步转变为尿路上皮癌［10］。理论上切除肿瘤的同时解除梗阻可减少尿液中致癌物质对膀胱上皮细胞的损害，降低复发可能。虽有学者认为同期手术易致肿瘤细胞种植于前列腺窝和膀胱颈创面。但近期Meta分析认为同期手术不增加膀胱肿瘤复发率［11，12］。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)和经尿道前列腺电切术(TURP)分别是上述两种疾病的主要治疗手段，但出血多，并发症(如闭孔神经反射、膀胱穿孔及电切综合征)多，对手术技巧要求较高，对于合并高血压、心脏病和糖尿病等严重基础疾病的患者更需慎重［13，14］。近年来钕激光、钬激光和绿激光等各种激光技术广泛用于膀胱肿瘤和前列腺增生的治疗。但目前仅见1篇采用绿激光同期治疗SBC+BPH的小规模研究报道［15］，尚未见有关其他激光的类似报道。

2 μm激光是近年用于临床的一种新型高功率激光，波长2.013 μm，与组织水分对激光的吸收峰1.94 μm接近。因此激光能量可被组织充分吸收，瞬间汽化、切割。与钬激光的“爆炸撕裂”式切割相比，2 μm激光的优势在于精细切割功能，通过局部汽化将组织切割成适当大小碎块而无需粉碎器，减少了损伤膀胱的机会;与绿激光相比，在保持优良止血效果的同时，可获得组织标本和病理结果，且汽化效应不影响组织病理检查［16，17］。我科自2011年3月开展2 μm激光技术以来已完成上百例经尿道前列腺切除术和膀胱肿瘤切除术，并对其中16例SBC并BPH病例进行了同期手术，取得了良好疗效。我们有如下体会:①手术安全性好:止血效果好，切除肿瘤时无需刻意止血，术野清晰;无局部电流，不存在闭孔反射，不易发生膀胱穿孔及大出血等并发症;等渗盐水冲洗，处理较大的肿瘤和前列腺时适当延长手术时间亦不会发生严重并发症。SBC并BPH多见于老年患者，体质相对较差，多器官功能减退。本组16例患者＞75岁者占25%，合并1种以上严重基础疾病者占62.5%。若行开放手术或TURBT及TURP风险均较大，而采用2 μm激光技术均顺利完成手术，且创伤小、患者术后恢复快，并能有效止血、缓解下尿路梗阻症状、改善生活质量。此外，同期手术可大大减轻患者两次麻醉及手术的痛苦，减少治疗费用。②手术操作简便:切割深度及范围精准可控，组织结构层次清晰，修整创面简单快捷;术中应注意避免膀胱过度充盈，以免穿孔;对于顶壁及前壁肿瘤，可由助手辅助按压下腹部，以便显露肿瘤;对于输尿管口附近的肿瘤，预先置入输尿管导管，可减少输尿管口损伤机会。③不增加肿瘤复发率:解除梗阻可减少尿液中致癌物质对膀胱上皮细胞的损害，降低复发率;距肿瘤5～10 mm处完整切除肿瘤及基底部直达深肌层，既可杀伤残留肿瘤细胞，又可使基底部血管闭塞，减少复发可能;2 μm激光切除前列腺增生部分腺体后，在创面形成0.5 mm厚的凝固层，无血液供应，肿瘤细胞不易黏附种植;切除肿瘤后尽快将碎块完全冲出，并反复冲洗膀胱，减少种植机会［18］;术中充分止血，术后即刻膀胱灌注化疗，并继续常规灌注，定期复查。本组16例随访3～15个月，2例复发(12.5%)，均非原位复发，考虑随访时间较短且例数较少，2 μm激光汽化切除术同时治疗SBC并BPH的远期疗效还有待于更大样本量及长期随访的进一步研究。④手术顺序应先SBC后BPH:与BPH相比，SBC是需要优先处理的主要矛盾，若先行前列腺切除术，如发生前列腺包膜穿孔、大出血及直肠损伤等意外情况，需停止手术或改变术式，应先SBC治疗;先切除肿瘤并反复冲洗膀胱，可保证在无瘤环境中进行前列腺切除术，减少种植机会;肿瘤切除范围包括周围5～10 mm正常膀胱黏膜，直达深肌层，对视野清晰度要求较高，如先行前列腺切除术，前列腺创面出血易导致视野不清，影响手术操作。有学者认为对于前列腺体积较大、中叶增生明显，无法看清肿瘤及膀胱全貌的病例，为保证手术顺利进行，可先切除部分中叶组织。本组病例的前列腺体积相对较小，与本单位初期开展该项新技术，病例选择较严格有关，对于SBC并较大体积BPH的处理技巧有待病例的积累和进一步深入研究。

与国内外应用电切、汽化电切或等离子电切的研究相比［19］，本组手术时间及留置尿管时间均较长，考虑与本单位初期开展该技术时操作尚不熟练、处理创面过于细致以及对患者的处置措施相对保守有关，相信随着病例数的增加，手术技巧的提高，手术时间、住院日等指标可进一步完善。

综上所述，SBC并BPH患者同期行2 μm激光汽化切除术治疗效果确切，且操作安全简便，易于掌握，不易导致创面种植转移。尽管前期设备的投入大，与TURBT及TURP比较手术费用稍高，但术中出血少，术后患者恢复快，并发症少，特别适用于高龄或高危患者及因各种原因而不能进行常规手术的患者。

［1］Ugurlu O，Gonulalan U，Adsan O，et al.Effects of simultaneous transurethral resection of prostate and solitary bladder tumors smaller than 3cm on oncologic results［J］.J Urol，2007，70(1):55-59.

［2］杨勇，洪宝发，魏志涛，等.经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术治疗大体积前列腺增生的初步经验［J］.中华泌尿外科杂志，2009，30(3):198-201.

［3］杨勇，洪宝发，魏志涛，等.2微米激光分层汽化切割术治疗膀胱肿瘤［J］.中华外科杂志，2008，46(18):1410-1412.

［4］杨勇，孙东翀，张旭，等.经尿道2 μm激光分割式汽化切除术治疗前列腺增生［J］.中华泌尿外科杂志，2009，30(3):198-201.

［5］沈鹏，欧彤文，李进，等.2 μm激光联合吡柔比星膀胱灌注治疗浅表性膀胱癌(附96例报告)［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2011，3(2):75-76.

［6］宋勇，杨勇，洪宝发，等.2 μm激光气化切除浅表性膀胱肿瘤72 例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2009，24(5):370-373.

［7］Kang D，Chokkalingam AP，Gfidley G，et al.Benign prostatic hyperplasia and subsequent risk of bladder cancer［J］.Br J Cancer，2007，96(9):1475-l479.

［8］牛文斌，孔祥波，谷欣权.63例膀胱肿瘤合并前列腺增生治疗的回顾性分析［J］.中国老年学杂志，2007，27(3):584-585.

［9］杨映黎，李凤国，许文平.同期经尿道手术治疗浅表性膀胱肿瘤并前列腺增生18例临床研究［J］.海南医学，2012，23(1):65-66.

［10］张志磊，臧运江，辛秀英，等.膀胱肿瘤合并前列腺增生症的同期外科治疗［J］.青岛医药卫生，2012，44(2):105-107.

［11］李嘉，吴斌.中国人同期行经尿道膀胱肿瘤电切术和经尿道前列腺电切术对膀胱癌复发影响的meta分析［J］.医学研究杂志，2011，40(9):131-134.

［12］罗生军，张荣贵，张唯力，等.同期经尿道手术治疗浅表性膀胱癌并前列腺增生对肿瘤复发及种植性转移的影响(meta分析)［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26(2):138-142.

［13］沈鹏，欧彤文，许建军，等.经尿道2 μm激光与电切治疗浅表性膀胱肿瘤的临床疗效比较［J］.现代泌尿外科杂志，2011，16(5):417-421.

［14］梁立彬，梁长春，康利玲，等.2 μm激光与经尿道汽化电切治疗前列腺增生疗效比较［J］.河北医科大学学报，2011，32(7):841-843.

［15］钟隆飞，单玉喜，薛波新，等.经尿道选择性绿激光和电切同期治疗浅表性膀胱肿瘤合并良性前列腺增生的疗效比较［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(1):21-25.

［16］骆华，邱明权，冯爱萍，等.2微米激光在高龄高危浅表性膀胱癌患者中的应用［J］.现代泌尿外科杂志，2011，16(4):378-379.

［17］贾永中，肖序仁.RevoLix 2 μm激光治疗浅表膀胱肿瘤的疗效观察［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(11):826-827.

［18］魏志涛，杨勇，洪宝发，等.经尿道2 μm激光膀胱肿瘤部分切除术后膀胱内灌洗液的细胞学分析［J］.中华外科杂志，2009，47(10):731-733.

［19］Bach T，Herrmann TR，Ganzer R，et al.RevoLix vaporesection of the prostate:initial results of 54 patients with a 1-year follow-up［J］.World J Urol，2007，25(3):257-262.