血液病患者置入PICC导管破裂的原因分析及护理对策

孔兴美,黄 磊,曹新群

(江苏省泰兴市人民医院血液科,江苏泰兴,225400)

PICC即经外周静脉置入中心静脉的导管,由于其置管操作简便、无痛、不需要缝针、留置时间较长,能减少反复穿刺给患者带来的痛苦,并避免输入静脉高营养及化疗药物等刺激性强的药物对血管的破坏[1],已成为血液肿瘤患者化疗的理想用药路径。但PICC置管是一项高风险的技术操作[2],同时由于导管材质柔软,在护理工作中稍有不慎即可导致导管破裂。导管破裂虽然较为少见,但可直接影响到患者的治疗和生活质量,甚至引发医疗纠纷。本研究对PICC导管破裂的原因进行分析,并对5例PICC导管破裂成功修复的经验进行总结,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2011年7月—2012年12月本院血液科行PICC置管的患者共 76例,男 45例,女31例;年龄16～88岁,平均 53.46岁;其中白血病32例,淋巴瘤20例,多发性骨髓瘤15例,骨髓增生异常综合征9例。76例患者中,有 5例发生导管破裂,发生率为6.57%;发生时间为置管后17～289 d,平均136 d;置管部位是右肘贵要静脉l例,右肘正中静脉2例,右肘头静脉2例;经修剪导管,更换连接器后导管继续留置。

1.2 导管破裂情况

本组76例患者均使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC单腔导管,导管全长60 cm,导管型号为4Fr。5例导管破裂的部位均在体外蓝色减压套筒附近处,其中导管堵塞后用力冲管致导管破裂1例,固定方法不正确致破裂1例,患者穿刺肢体过度活动致破裂2例,自行破裂(输液时发现导管漏液)1例。

1.3 处理方法

证实导管破裂且导管长度足够的情况下,可准备1个相同规格的美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC备用的连接器,然后安置患者体位,小心地拆除原有敷料,用20 mL生理盐水冲管以确定导管具体的破裂位置,将PICC导管轻轻拔出距破裂点约5 cm。打开无菌换药包,用酒精、碘附消毒穿刺点周围20 cm的范围3遍,戴好无菌手套,在无菌操作下用无菌剪在导管破裂上方至少0.5 cm处垂直剪断导管破裂部分,更换连接器。接上20 mL注射器,抽回血通畅,用生理盐水脉冲导管,连接排好气的肝素帽,正压封管,用3M无菌透明贴膜妥善固定导管。复查X胸部平片示1例导管尖端位于无名静脉,4例位于上腔静脉。

1.4 结果

保留时间最短32 d,最长179 d,平均132 d。其中2例留至生命终结,1例顺利完成了化疗疗程拔管,2例仍在留置中,无l例患者发生并发症。

2 原因分析

2.1 导管堵塞后用力冲管

血液肿瘤患者多伴有严重贫血和血小板减少,经常需要通过留置的PICC导管输注红细胞悬液和血小板或使用化疗药物等高浓度药物,本组中1例白血病患者由于未及时采取脉冲方式冲管,导致血液、药物沉淀堵塞导管,输液结束后封管阻力大强行推注而使导管破裂。

2.2 固定方法不当

本组有1例多发性骨髓瘤患者PICC导管发生破裂,原因可能与换药时导管摆放位置不当有关,未呈圆滑的“S”型,透明敷贴未能将导管和连接处同时固定,使质地较硬的连接器容易牵拉柔软的硅胶导管,形成折曲,从而导致导管的磨损日益加重,再次推注药物时,导管发生破裂。

2.3 剧烈运动

2例白血病患者穿刺位置在右肘正中静脉,破裂原因可能与肘关节活动过度或过度负重有关,因过度活动会牵动导管而致导管体外部分破裂。

2.4 导管老化

1例长期留置PICC导管的患者在置管后第289 d发生导管破裂,原因为经过频繁的输液和换药,导致导管逐渐老化。Chow等[3]认为导管老化可能是导管断裂的重要原因之一,消毒液的作用和胶布的刺激是造成导管老化的促发因素。

3 护理对策

3.1 正确冲管与封管

堵管时如操作方法不当,最易发生导管破裂,正压封管是预防导管堵塞的关键[4],每次输注黏滞性液体、化疗药、血制品后应及时采取脉冲方式注入生理盐水正压封管,退针时应持续推注封管液,以保证导管内的正压状态,防止血液回流引起导管堵塞[5]。如发现输液速度变慢、冲管时阻力加大,常表明导管有阻塞,此时应查找原因后采取相应措施,切不可强行推注。脉冲冲管可产生正、负压形成涡流,可有效将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,防止导管壁狭窄。刘洋[6]报道在输注浓缩红细胞过程中,当输血至一半时,用20 mL生理盐水以脉冲方式冲管1次可避免PICC导管堵塞现象的发生。

3.2 正确固定导管

正确的固定应采取无张力性粘贴[7],更换敷贴时将患者穿刺侧肢体处于自然放松状态,导管连接器处打弯时避免锐角,并改变导管原固定形状呈相反方向,同时要避开关节处及肌肉群,以PICC导管活动范围最小为适宜[8],贴无菌贴膜前可让患者自然屈肘检查连接处有无折曲,将无菌贴膜自然平整放于穿刺处皮肤及导管上,蓝色硅胶部分必须全部覆盖在贴膜内,再以穿刺点为中心向周围逐渐将贴膜抹平即可。

3.3 选择适合的穿刺部位

不同穿刺部位对导管破裂的影响不同,随着超声引导和改良塞丁格技术的应用,选择肘上穿刺已经逐渐在临床普及[9],不仅增加了患者舒适度,而且将导管固定于上臂,可避免手臂剧烈活动致导管折叠、弯曲而引起的导管破裂[10],此外还便于维护,减少其他并发症的发生。

3.4 加强对护理人员的培训

导管维护的护理人员必须经过专门培训,并掌握PICC导管的维护及使用注意事项。每班交接并密切观察导管使用情况,输液时经常检查患者体位是否恰当、肘部是否弯曲、导管是否扭曲或折叠,一旦发现立即处理,不要反复将导管接头抬起,防止在同一位置导管反复曲折引发受损。每周更换敷贴,消毒时酒精不能触碰到导管,胶布贴在固定翼上,发现问题及时处理并记录。

3.5 加强置管后的健康教育

认真做好关于导管日常维护及注意事项等知识的宣教。对于化疗间歇期带管回家的患者,告知其出院须知及建立维护记录档案[11]。避免置管手臂过度活动,尤其注意对术侧肢体日常活动的指导,嘱患者术肢切勿进行剧烈运动,例如打球、提重物、大幅度运动、游泳等[12],并让其复述后签字,以使患者了解导管维护的重要性。对依从性较差的患者,更应加强健康教育,并取得家属的配合,严防导管破裂的发生。

4 讨 论

用于血液病化疗的各种化疗药物如阿霉素、长春新碱等的毒副反应较大,对血管刺激性强,所以PICC在血液病治疗中的应用显得尤为重要。导管破裂是PICC置管的并发症之一,其发生与导管的质量、穿刺技术、导管的固定及维护、护理人员的培训及置管后的健康宣教有着直接的关系。护理人员要加强责任心,注意观察管道的使用情况,及时发现并处理异常情况。本组5例患者因处理及时,均修复成功恢复使用,且无1例发生并发症,保证了化疗方案顺利完成。另外,重视置管后的健康教育也是有效预防导管破裂的护理措施之一,医护人员应指导患者置管后避免重体力活动及置管侧肢体的肩关节及肘关节大幅度活动,并避免从PICC管注射碘照影剂等[13]。综上所述,PICC置管后给予正确而有效的导管维护,积极预防和正确处理导管堵塞等各种并发症,对已发生破裂者及时进行修复,均可延长PICC导管的使用寿命,进而减轻患者的痛苦,减少并发症的发生,提高患者的生活质量。

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