小儿巨大肝肿瘤切除术后胆道损伤2例护理体会

刘 柳,李春梅,李爱军,卢彩霞

(第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外二科,上海,200438)

胆道损伤是肝胆外科较为常见且严重的并发症之一,任何肝胆系统手术均可发生,发生率为0.5%～2.4%[1],但小儿肝切除术中胆道损伤的报道比较少见[2],现将本院近年来遇到的小儿肝脏肿瘤病例的病情观察及护理体会报告如下。

1 临床资料

例1,男,4.5岁。5个月前发现腹部肿块,在外院行全身化疗4次,肝动脉化疗栓塞术1次,体重下降3 kg。乙肝两对半检查结果:表面抗原(HBsAg)、表面抗体(HBsAb)、e抗原(HBeAg)、e抗体(HBeAb)、核心抗体(HBcAb)呈阴性;CT检查提示肿瘤位于肝右三叶;查体:腹部隆起,右侧肋缘下可触及10 cm×8 cm肿块质硬,活动度差,表面尚光滑,边界不清,有轻度压痛。术前诊断为肝母细胞瘤。术中所见:无肝硬化,肿瘤位于右三叶,大小约15 cm×16 cm,边界清,包膜不完整。术后病理报告:肝母细胞瘤胎儿型。术后第1天出现巩膜黄染,实验室检查:血清总胆红素83.6 μ mol/L, 直接胆红素 54.1 μ mol/L, 谷丙转氨酶 22.8 U/L;术后第 7天血清总胆红素达105.5 μ mol/L, 碱性磷酸酶 478 μ mol/L;第 8 天置经皮肝穿刺胆管造影引流(PTCD):左肝代偿性增大,肝门右移,左肝管与胆总管成角,左肝管扩张,胆总管未显影,考虑左肝管开口处梗阻;PTCD管引流量为 150～200 mL/d。术后第15天带PTCD管出院,出院时检查血清总胆红素43.4 μ mol/L,碱性磷酸酶 256 μ mol/L 。出院后1个月PTCD管脱落,患儿未再出现黄疸。

例2,女,12岁。因发现右上腹部包块4 d入院,近1个月体重下降3 kg。查体:腹软,肝大,质韧,边缘钝,活动度差,无压痛。乙肝两对半检查结果:HBsAb为阳性;术前诊断为肝母细胞瘤。术中所见:无肝硬化,肿瘤位于右三叶,大小约16 cm×18 cm,有包膜,边界清。在第二肝门处分离出肝静脉,行第一肝门阻断+右肝静脉结扎,肝门阻断1次25 min,行右三叶肝切除+胆囊切除术。术后病理报告:肝脏未分化胚胎型肉瘤。术后第1天出现巩膜黄染。实验室检查:血清总胆红素 81.4 μ mol/L, 直接胆红素 50.5 μ mol/L 。黄疸渐渐加深。术后第16天在肝创面抽出胆汁样液800 mL,经肝创面引流后,胆漏好转。术后第20天血清总胆红素达176.3 μ mol/L,第21天行PTCD术并造影:左肝内胆管明显扩张,左肝管内径1.5 cm,肝门部胆管以下未见显影,考虑左肝管扩张并梗阻。PTCD管每日引流量约200～400 mL,带PTCD管出院,同时检测血清总胆红素 39.6 μ mol/L, 直接 胆红 素 28.7 μ mol/L 。出院1个月余PTCD管脱落,皮肤、巩膜黄染加深,在门诊再次置PTCD管,引流量每日100 mL。于术后4个月再次手术,行肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合术+T型管引流。术后恢复良好,血清总胆红素85μ mol/L,直接胆红素66μ mol/L,带T管出院,目前已拔除T管。

2 护理措施

2.1 心理护理

护理人员应对患儿及家长的心理状态做出正确的评估,针对其不同文化程度讲解疾病的有关知识,列举治疗成功的病例,增强患者的信心,以最佳的心态配合治疗[3]。小儿年龄小,对疾病缺乏深刻认识,心理活动多随治疗情境而迅速变化,而且小儿的情绪往往受家长的影响,因此应先做好家长的工作,消除其顾虑,这有助于间接稳定小儿的情绪。医护人员对小儿和家长的态度必须和蔼亲切,切忌生硬[4]。如本组例2患儿,一听说要置管引流,就表现出极度恐惧、不安,经心理疏导后主动配合做好置管引流。

2.2 胆漏的护理

术后患者出现腹痛、腹胀、黄疸、发热、局部或全腹有压痛、反跳痛或腹腔引流管引出胆汁样液体,应考虑并发胆漏可能。保守治疗期间,加强巡视,除监测患者生命体征外,还要倾听患儿的主诉,观察腹部症状和体征、腹痛程度、范围、导管引流通畅情况以及引流液的量、颜色、性状等。如果患者出现腹痛、腹胀症状而腹腔引流管无胆汁引出时,应及时报告医生并协助查明原因及时处理,确保引流管的通畅,避免因胆汁聚积而致病情加重[5]。如患者腹痛加重、腹膜炎范围扩大,应立即报告医师,同时做好急诊术前准备。

2.3 饮食护理

胆汁外引流后,患者对脂肪的消化能力明显降低。应指导患者行低脂饮食,告知饮食治疗的重要性及目的性,提高患者的依从性。在早期,应遵循少量多餐的原则,饮食以清淡、易消化的低脂流质为主,第1天先进食米汤、菜汁等,进食后密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适,如无不适,第 2天起可进食鱼汤、肉汤、稀饭、新鲜果汁等,告知家属及患者食物中少放油,观察2～3 d,若患者仍无腹胀、腹痛等不适.可逐步过渡到低脂软食;3周以后,再逐渐恢复到每日3餐的正常饮食习惯,低脂普食。指导患者多进食富含维生素及优质蛋白的食物。

2.4 疼痛护理

胆漏腹痛症状明显的患者取右侧半卧位,使胆汁局限于右下腹而避免在腹腔内扩散和淤积引起膈下感染。同时,按医嘱给予解痉药,以减轻疼痛。禁止使用吗啡类镇痛药,以防止oddis括约肌收缩而阻碍胆汁流入肠道从而加重腹膜炎。

2.5 PTCD的护理

一般护理:患者术后禁食、水6 h,病情如无特殊,当日进流质饮食,次日改进术前饮食。术后绝对卧床24 h,生活上给予照顾。放置PTCD管1～2 d内,局部疼痛者应予适当镇痛药物。观察穿刺处有无渗血及有无腹痛情况,一旦发现异常及时报告医生处理。

引流管护理:要保持引流通畅,对于长期引流者,导管的护理十分重要[6]。患儿年龄小、配合差,引流管易被自行拔除,须注意加强看护,妥善固定管道,防扭曲、脱落。其次要保持引流管通畅,胆汁过于黏稠、有絮状物者,每日用生理盐水100 mL加庆大霉素8万U冲洗1～2次,冲洗时压力不可过大。当引流管对胆汁起不到内外引流作用时,要及时造影或作B超、CT等检查,可调整引流管位置、换管或拔管。本组例2患儿带管出院,5个月后回院再次手术修补自愈。

并发症的观察与护理:①胆道感染,是因检查中推注造影剂压力过高,感染性胆汁逆流入血循环内所致。密切观察患者体温变化,若发现术后体温持续高于38.5℃,且排除胆道梗阻者,应报告医师行抗感染处理。②出血,穿刺时可造成肝包膜、胆管内膜的损伤,引起腹腔内出血和胆道出血。密切观察患者的生命体征,有血压下降、脉搏细速、面色苍白等休克征象,应立即报告医生[7]。③胆漏,因反复穿刺损伤胆管、肝内胆管高度扩张合并胆道压力增加所致。术后应密切观察胆汁的引流量、颜色和性质,若切口周围有黄绿色胆汁样引流物,应怀疑胆漏可能,立即协助医师处理[8]。

2.6 再手术时间选择

原则:腹腔引流干净、炎症水肿消退后,再手术治疗较好。术后2 d内发现胆道损伤,全身情况好,局部炎症不重,直接手术。术后2 d以上,组织水肿充血,待1～3个月后再行胆肠吻合术。术后发现胆漏,腹腔、胆道引流,3个月后再做胆道重建术。若胆漏胆汁量大,如胆管横断或结扎,胆汁完全靠创面流出,这时就不能等创面干净后再手术,要立即手术,时间越早越好,修复也是越早越好,否则随着时间的延长,腹内污染愈加严重。

[1]刘德辉,潘瑞芹,贾振庚,等.胆囊切除术后胆漏和出血与胆囊床组织学的关系[J].中华外科杂志,1990,28(11):665.

[2]李爱军,周伟平,傅思源,等.小儿巨大肝肿瘤切除术后胆道损伤的临床分析[J].中华临床医学实践杂志,2007,6(3):199.

[3]高颖莉,卢彩霞,叶志霞.小儿肝脏未分化胚胎性肉瘤切除术三例的护理体会[J].解放军护理杂志,2007,24(6):91.

[4]杨玉荣.小儿外科围术期护理体会[J].中国医疗前言,2009,4(10):126.

[5]王新兰,赵玉桃,陈慧君.护理干预对胆道术后胆漏患者康复的影响[J].实用临床医药杂志,2010,14(18):79.

[6]王桂珍,齐少春,刘洪珍,等.PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的护理体会[J].护理实践与研究,2011,8(15):67.

[7]郄文嫣.胆道术后并发胆漏的护理[J].医学理论与实践,2010,23(3):346.

[8]张磊,陆志华,竺来法.经皮肝穿胆道引流术的改良应用及临床护理[J].护士进修杂志,2009,24(23):2194.