藻酸盐银联合透明贴预防肺癌PICC导管穿刺部位局部感染的观察

金 娟,周晓敏

(江苏省连云港市第一人民医院风湿免疫科,江苏连云港,222002)

经外周静脉穿刺中心静脉导管(PICC)于20世纪80年代在美国首先开始应用,中国自90年代末引入该项技术。PICC由护士操作,因其留置时间最长可达2年,且可以输入化疗药物及浓度较高的药物,能有效保护患者血管,大大减轻患者痛苦,提高医护人员工作效率,近几年已被广泛应用于临床。尽管PICC在导管材料、种类及置管方法上不断完善,但导管感染仍无法回避,其发生率为16.4%～28.8%[1]。导管相关性感染(CRI)是PICC的重要并发症之一,主要包括导管相关性局部感染和血行感染,临床上最常见的是前者,占中心静脉置管导管相关感染并发症的17%～45%[2]。导管相关性感染一旦发生,轻则加重患者疼痛、增加治疗成本,重则需要拔除导管,甚至可引起死亡,严重影响了患者的生活质量。据报道,美国平均导管相关性血流感染率为5.3/1000导管留置日,感染患者中平均病死率为12%～25%[3]。本科应用藻酸盐银和透明贴预防和治疗PICC穿刺部位感染,取得了显著疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月—2012年12月肺癌留置PICC导管患者 80例,其中男 36例,女44例,年龄33～55岁,平均44岁。以入院时间为序,按随机数字法将患者分为观察组40例和对照组40例,2组患者在年龄、性别、穿刺部位、身体状况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 材料

PICC导管均选用美国巴德(BARD)公司生产的导管,为4.0FR三向瓣膜式PICC导管。对照组外固定敷料选用3M公司生产的10cm×12 cm透明贴膜,穿刺点用普通纱布覆盖;观察组穿刺点采用康惠尔藻酸盐银离子敷料,外用康惠尔透明贴10 cm×10 cm固定。

1.3 方法

在PICC置管成功后,均采用纱布按压穿刺点20 min止血。之后,观察组在穿刺点覆盖藻酸盐银离子敷料2 cm×2 cm,外用10 cm×10 cm的透明贴固定,如无特殊情况,则7 d后再更换同样敷料;对照组则在穿刺点用2 cm×2 cm大小的4层纱布覆盖,外用10 cm×12 cm的3M贴膜固定,在24 h后进行第1次敷料更换,如穿刺点无渗液,直接使用3M贴膜固定,以后7 d更换1次,如穿刺点有渗液,则继续纱布覆盖后以3M贴膜固定。

1.4 判断依据

1.4.1 导管相关性感染(CRI)的诊断标准:参照美国感染病协会(IDSA)和疾病控制中心(CDC)发布的血管内导管相关感染处理指南[4]。包括:①具有血管内导管的患者;②具有明确的临床症状感染表现,如发热、寒战等;③没有其他的明确感染灶;④外周血细菌或真菌培养至少1次阳性;⑤从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物;⑥有以下几种情况之一:导管远端部分半定量培养≥15个菌落,或定量培养≥102个菌落;从中心静脉导管得到血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2 h以上;中心静脉置管48 h后出现畏寒、发热等感染症状,伴有导管培养阳性、拔除导管后或使用抗生素后症状很快消失,血培养和导管培养结果一致。

1.4.2 导管相关性局部感染判断:参照卫生部2001年医院感染诊断标准中导管相关性局部感染的判定标准。0度为导管入口处皮肤没有变化;Ⅰ度为导管入口处皮肤红肿直径小于0.5 cm;Ⅱ度为导管入口处皮肤红肿直径大于0.5 cm;Ⅲ度为导管入口处皮肤红肿并且有脓性分泌物[5]。穿刺点局部红、肿、疼痛、有渗液或脓性分泌物,对脓性分泌物进行培养证实为细菌感染[6]。

1.4.3 疗效评定标准:周围红肿在1 d内减轻,无脓点及脓性分泌物为显效;周围红肿在3 d内减轻,无脓点及脓性分泌物为有效;周围红肿疼痛在5 d内减轻,有脓点及脓性分泌物为无效[5]。

2 结 果

7 d后观察组未发生1例穿刺部位感染,有效率100%;对照组发生4例,其中3例患者穿刺部位周围红、肿、疼痛,范围约3 cm,1例周围红肿约4 cm并发穿刺点破溃,有少许渗液为脓性分泌物,4例患者均无全身症状且在改用藻酸盐银敷料后均好转治愈。2组患者预防效果比较,观察组疗效显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

藻酸盐银敷料为藻酸钙盐、羧甲基纤维素纳(CMC)及银离子的复合物,藻酸钙盐覆盖创面后可以吸收中到大量渗液,同时通过离子交换(钠离子/钙离子)起到止血作用,吸收渗液后又能形成密闭的无氧环境,从而抑制细菌生长,加速新生物微血管增生,提高表皮细胞的再生能力,加快表皮细胞移动,促进表皮快速愈合。银离子有很好的抑制并杀灭细菌的作用,有助于产生一个抗菌环境,且有不易耐药的特点,抑制细菌作用可在30 min内起效,并能够持续有效释放银离子长达7 d,为预防微生物定植皮肤建立一道有效的屏障。固定敷料透明贴是由水溶性高分子物质的颗粒与橡胶黏性物混合加工而成,具有少量吸收渗液的能力,弹性好,具自黏性,易于固定,使用方便舒适;透明贴还有独特的颜色变化系统,可及时提示产品更换时间;其表层半透膜透气防水,阻隔细菌入侵;其所含内源性的酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解,有效发挥清创作用,能有效预防静脉炎,加速新生上皮的形成并强化各种生长因子对伤口内靶细胞的作用[7]。所以两者合用既预防皮肤细菌定植又安全、可靠、舒适,且无任何不良反应。研究[8]表明,藻酸盐银联合水胶体敷料序贯治疗慢性创面具有显著抗菌且促进创面肉芽组织和上皮再生、促进创面愈合的作用,且无不良反应。

安全输液中国巡讲中,台湾卫生署疾病管制局王任贤指挥官在《有效的管道维护与病人安全》中指出,减少导管植入感染要做好敷料的选择、手卫生、最大化无菌屏障预防措施、氯已定皮肤消毒、教育、移除导管、监测行为和领导力等。在预防感染的措施方面,合理更换敷料是首要保证[9],用敷料保护穿刺点和导管可阻挡外来细菌的污染从而预防感染。据文献报道,透明半渗透型聚氨基甲酸乙酯贴膜的导管定植率为5.7%,第1次穿刺后敷料最好用纱布覆盖无创固定架固定导管[10],但是无菌纱布没有黏性,容易导致非正常拔管,同时无菌纱布吸收渗血后将为细菌的生长繁殖提供更好的温床,需要频繁更换敷料,但是频繁更换敷料会使穿刺部位过多暴露于空气中,反而会增加感染的机会[11]。

PICC导管为肿瘤患者化疗提供了安全、无痛、便捷的输液通路[12],其技术日渐成熟,但置管过程中插管不顺利或置管后护理不当均易增加PICC导管并发症的发生,其中导管穿刺部位感染最为严重,虽然发生率不高,但研究发现导管相关性感染可影响患者的治疗成效,包括住院时间增多、病死率提高及医疗成本增加等,因此寻找有效方法来预防穿刺部位局部感染日趋重要。临床上发生导管相关性局部感染的处理方法:如穿刺处或穿刺上方出现红、肿、热、痛,首先要抬高患肢并制动,用25%硫酸镁湿热敷4～6次/d,每次20～30 min;用中药湿敷1次/d,连续用2～3 d;同时还可以用红外线局部照射2～3次/d;最新方法显示,用生物敷料(氯已定浸润贴)可降低44%的局部感染发生率。总而言之,将藻酸盐银及透明贴应用到PICC中,可取得很好的临床效果,值得在临床推广应用。

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