神经导航仪辅助颅脑肿瘤显微切除的护理配合

2013-04-07符雅君吴邓娃

实用临床医药杂志 2013年12期

符雅君,吴邓娃

(海南省海口市人民医院手术室,海南海口,570208)

随着显微神经外科技术和神经导航技术的发展,肿瘤的切除程度不断提高、手术并发症发生率不断降低,使得尽可能简化手术步骤、缩短手术时间已成为可能[1-2]。本院神经外科自2010年12月以来采用Medtronic Sofamor Danek公司生产的StealthStation手术导航系统导航脑肿瘤显微切除术13例,获得较好疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组中,男 7例,女6例;年龄34～71岁,平均41岁;病程1个月～3年,平均 5.2个月;临床表现为癫痛2例,头痛、呕吐、颅内压增高者5例,肢体无力2例,感觉障碍 3例,其他1例;其中主要有胶质瘤5例、海绵状血管瘤2例、脑膜瘤3例、脊索瘤2例、三叉神经鞘瘤1例;病灶位于大脑半球浅部4例,颅底3例,胼胝体、丘脑、基底节共3例、小脑 1例、脑干1例以及眶内1例;病灶大小为1.2～5.5 cm。

1.2 手术方法

患者术前1 d头皮粘贴6～10个皮肤坐标,行CT或MR扫描,影像资料通过光盘输入导航系统,重建三维图像,并以此设计手术入路及手术计划。手术当天,患者全身麻醉后,根据病灶位置安置体位,Mayfield 2000头架固定,安装参考头架。在进行手术前再使用导航探头定位鼻根、眼内、外眦等解剖标志点,利用导航探头按术前设计的手术入路,采用高速磨钻,小骨瓣开颅。使用导航探头及导航显微镜,了解所到达的解剖部位,随时定位肿瘤周围重要结构。在导航的指导下,分块切除肿瘤,直至全切除或次全切除,止血后,封闭硬脑膜,逐层缝合切口[3-6]。

1.3 结果

13例神经导航仪辅助颅内肿瘤显微切除术程均顺利,手术时间2～4 h,平均2.5 h;术中出血量 350～600 mL,平均450 mL;本组肿瘤全切率为84%,次全切除为8%,部分切除为8%;术后症状改善者12例(92%),出现新症状者 1例(8%),无死亡病例。随访并发症情况得知,所有患者在术后3个月随访中均未见重要神经损伤。

2 护理

2.1 手术配合

2.1.1 术前访视:术前1 d由洗手或巡回护士在熟悉患者病情后访视患者,向患者介绍与疾病相关的知识。根据患者的年龄、性别、职业、文化程度等具体情况采取不同的交谈方式交流,了解患者紧张、恐惧的心理状态,并进行针对性心理疏导;用知识和经验向患者讲解手术室的环境、术中注意事项、麻醉配合、手术配合,帮助患者了解手术的过程,并解答患者所提的问题。介绍医院先进的医疗设备、主刀医生的技术以及同类手术的成功病例等,减轻患者紧张、焦虑、恐惧、抑郁情绪,使其以良好的心理状态接受手术治疗。同时术前1 d协助手术人员,在病灶周围粘贴头皮标志物(marker)6～10枚,尽量贴在相对固定、不易移动的部位,然后行MRI扫描,将影像学资料存入光盘,光盘输入导航工作系统,建立头皮、病变、脑室等结构的三维图像,在工作站中注册、定位、勾画病灶,设计手术入路。

2.1.2 手术器械、特殊物品准备:准备Stealth-Station手术导航系统、Medtronic磨钻、蛇牌电凝器、防粘连电凝头、德国蔡司显微镜、具有刮除和吸引双重功能的吸引器头、Mayfield 2000头钉、头架、未消毒的参考头架、无菌保护套、蛇形牵开器,并常规准备开颅器械包、显微手术器械、枪状镊、刮圈、刮匙、人工硬脑膜、止血纱布、生物蛋白胶、吸收性明胶海绵、膨胀海绵、颅骨接骨锁。

2.1.3 巡回护士配合:建立有效的静脉通路,术前30 min静脉给抗生素,尽量开通中心静脉,根据术中情况调节速度,以保证发生意外时能在最短时间内快速补液和用药,并尽量不用甘露醇等脱水药。妥善安置好体位,协助手术医生安装Mayfield 2000头钉头架和参考头架,身体固定牢固,预防术中移动影响导航误差,注册后小保护贴保护眼睛,不涂眼膏防止影响术中导航;耳朵塞棉球,防止消毒液损伤组织。安放器械台,台面上缘应距切口下缘30～40 cm,器械台高度应高于手术野20 cm左右。导航工作站应放在手术者便于看到的位置,通常放在左上侧,麻醉机、监护仪等移至手术床左侧,显微镜移至手术者左后方或后方位置。正确开启导航系统、显微镜、连接冲洗吸引管、磨钻,蛇牌电凝妥善固定,再次检查设备运转情况,使之处于备用状态。吸引器吸力一般要求负压为40～60 kPa,颅内一般部位操作双极电凝的输出功率调整为10～12,颅内关键部位如毗邻重要神经、血管、脑干、下丘脑、运动中枢等输出功率调整为8～10。术中严密观察患者生命体征,估计失血量,及时备血、输血。根据手术需要,随时调整双极电凝及负压吸引器的大小,及时记录术中棉片的数目[7-8]。

2.1.4 器械护士配合:常规消毒铺巾后,给未消毒的参考头架套上无菌保护套,与巡回护士一起连接磨钻、电凝系统;安装导航探针和感光球,定位注册后常规切开皮肤皮下,高速启动磨钻钻1个孔,铣刀切开颅骨,以微钻在骨窗范围外钻孔4处标记,并进行精确定位点的注册。用导航棒定出肿瘤准确位置,切开硬脑膜时,均用神经导航观察棒确认肿瘤部位,在神经显微镜下切除肿瘤,并用导航准确计算肿瘤切除程度,观察出血点,明显出血时以双极电凝止血或以吸收性明胶海绵及棉片压迫止血。递止血纱布填塞瘤腔,再以吸收性明胶海绵及生物蛋白胶封闭。修复硬脑膜,颅骨接骨锁固定颅骨,清点棉片、缝针等数目,逐层缝合切口。

2.2 术中配合及术后器械养护的注意事项

对于神经导航手术,靶点漂移是尚未完全克服的问题[1],手术操作可引起患者头部与参考头架间发生难以察觉的移动,进而影响导航的精确性。因此,应注意:①巡回护士固定参考头架和颅脑头架要牢靠,身体固定牢固,两肩部各放肩托,以防术中患者体位移动。②安装头架时,骨钉不要过于靠近定位标记物,两者相距应>2 cm,否则骨钉旋入时,会牵动头皮及标记物移位,造成影像漂移。③钻骨孔时,洗手护士协助固定患者颅骨,防止患者头部移位甚至头架松脱,尽量使用高速气钻,钻1孔后,以铣刀打开骨瓣,避免影像漂移。④严密监测血压、血氧,保持血压、血氧稳定,以减轻脑水肿,避免靶点漂移。⑤术中严密观察脑压和尿量,尽量避免使用脱水药物,可防止靶点影移。⑥严格按照手术导航操作规范进行每一步操作,特别是在暴露颅骨后,一定先以微钻在骨窗范围外钻孔4处标记,并进行精确定位点的注册。⑦熟练掌握手术导航操作,在手术室术前准备包括注册时间不超过20 min,避免增加误差[2]。⑧导航感光球不耐高温、高压消毒,应采用环氧乙烷等低温消毒。⑨良好的精确度是导航系统准确定位的保证,因此应定人保养、定期维护、定人使用,保证良好的使用状态[9-11]。

3 讨论

计算机导航系统是神经外科领域新的飞跃,实现了准确性、灵活性、微创伤性及快速性的高度统一。神经导航系统的主要优点是定位准确[3],尤其是脑深部或颅底较小的与周围正常脑组织外观极为相似的病变手术入路最优,集影像—导向—手术为一体,能在术中定位、定向[4]。本组13例颅内病变均得到正确的导航定位,实时跟踪指导手术,有效减少了术中副损伤,缩短了手术时间,提高了手术质量,这不仅要求手术者有熟练的导航系统操作技术,而且还需要熟练的手术护理配合技术,如此才能充分发挥神经导航系统在手术中的优势。

导航系统、磨钻等价格昂贵,保养不当极易造成损坏,应严格遵守贵重仪器、器械的消毒、保养原则[12-13]。此外,手术所需器械、物品较多,手术开始前器械护士需做好整理与清点工作,将导航探针、感光球等分类放置在器械台上并按使用顺序有序排列。术者使用磨钻时,器械护士冲水要及时、到位,防止磨钻过热造成钻头断裂。对进入颅内的脑棉片,可以提前修剪一部分,用线做好标记,避免术中慌乱。入颅腔后,将普通双极电凝头换成防粘连电凝头,以利于颅内工作。手术过程中,注意力要集中,应快速、准确地传递器械,保证手术顺利进行。术后导航系统要严格按照操作程序关机,感光球要妥善放置,勿挤压,勿高温、高压;参考头架、导航探针等勿碰撞,防止出现误差[14-15]。

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