累及声门的声门上型喉癌功能保留术式探讨

(中国医学科学院肿瘤医院，北京100021)

声门上型喉癌累及声门区是局部T2期以上的标准之一，由于病变累及较为广泛，针对此类病变的部分喉手术需跨区域切除，手术操作相对复杂，针对不同病变选择合适的术式至关重要。目前，声门上型喉癌累及声门的喉功能保留术式主要包括喉环状软骨上部分切除—环舌骨吻合术(SCPL－CHP)和声门上水平垂直部分喉切除术(3/4喉切除术)，不同术者根据经验不同在选择上各有侧重［1，2］。我们回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院头颈外科1999年1月～2006年12月治疗的累及声门区的T2、T3期声门上型喉癌，对比上述两种术式的局部控制及功能保留状况，探讨合理的术式选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 头颈外科初治的累及声门区的T2、T3期声门上型喉鳞状细胞癌52例，所有病例经术前原发灶活检确诊。其中男43例，女9例;年龄44～68岁，平均年龄54.7岁。原发灶分期T2期12例，T3期40例，区域淋巴结N026例，N110例，N216例，其中N2c4例，无远处转移。肿瘤分化程度包括高分化10例，中分化29例，低分化13例。原发灶手术方式包括 SCPL－CHP 25例(SCPL－CHP组)，3/4喉切除术27例(3/4喉切除术组)，全组病例均行颈清扫术，单侧清扫20例，双侧清扫32例。术后放疗指征为原发灶切缘不净或淋巴结分期N2及以上，共17例行放射治疗。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全部患者于局麻下行气管切开术，插麻醉管改全麻行手术。先行颈清扫后进行原发灶手术。SCPL－CHP组手术自环甲膜或健侧梨状窝进入喉腔，直视下切除双声带、声门旁间隙、室带、喉室、会厌、甲状软骨板大部及舌骨等结构，喉腔重建采用1－0可吸收线将环状软骨与舌根拉拢固定。3/4喉切除术组自健侧梨状窝或会厌谷入喉腔，切除范围包括会厌、室带、喉室、单侧声带、声门旁间隙、上半甲状软骨和舌骨，采用舌骨肌瓣重建患侧声门缺损，将舌根及残余甲状软骨以1－0可吸收线悬吊固定。对于半喉固定或声带后端受累的病变，切除患侧杓状软骨，并于喉重建时以合适大小的舌骨修复杓状软骨切除后的缺损以减轻术后误咽发生。

1.2.2 统计学方法 采用 SPSS13.0软件进行统计，统计不同术式并发症发生情况，拔除气管套管及胃管时间，比较二者拔管率及平均拔管时间差异;以返院复查及电话询问的方式进行随访，截止时间为2011年12月。以Kaplan－meier法计算总的5年生存率及局部控制率。P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 喉功能保留情况 SCPL－CHP组及3/4喉切除术组拔管率分别为88%(22/25)和85.2%(23/27)(P ＞0.05)。SCPL－CHP 组拔管时间14～155 d，平均27.3 d;3/4喉切除术组拔管时间18～226 d，平均29.5 d;两组比较，P ＞0.05。SCPL－CHP 组病例中3例未能拔管，均切除1侧杓状软骨，均因进食呛咳无法拔除胃管;3/4喉切除术组4例未能拔管，其中3例仅拔除胃管，但因呼吸困难无法拔除气管套管，另1例因吸入性肺炎无法经口进食。本组病例中术后放疗患者拔管率76.5(13/17)，拔管时间为75～226 d。

2.2 并发症 SCPL－CHP组及3/4喉切除组的并发症发生率分别为12.0%(3/25)和14.8%(4/27)(P＞0.05)，与原发灶手术相关并发症包括SCPLCHP组吸入性肺炎1例(经对症治疗好转)，3/4喉切除组咽瘘1例(换药1个月后治愈)。

2.3 随访 全组病例随访6～114个月，平均随访时间46.9个月，8例死亡，3例局部复发。SCPLCHP组2例，复发部位包括咽侧壁及喉前，均行全喉切除+术后放疗，后者因原发部位再次复发死亡;3/4喉切除术组1例，为舌根复发，行放疗60 Gy后完全缓解，生存至今。SCPL－CHP组及3/4喉切除术组5年生存率分别为68.2%和77.7%(Log Rank法 Chi－Square=0.328，P=0.567)，5 年局部控制率分别为 100% 和 95.8%(Log Rank 法 Chi－Square=0.697，P=0.404)。

3 讨论

声门上型喉癌累及声门无法用常规的水平或垂直部分喉切除来保留喉功能，SCPL－CHP和3/4喉切除术分别自 1959 年［3］和 1962 年［4］首先报告，目前已成为处理此类病变的较好术式。在适应证方面二者稍有不同，3/4喉由于是水平部分喉和垂直部分喉手术的叠加，在治疗上述病变时要求对侧声带未受累，最好也无前联合受侵，此适应证与垂直部分喉治疗声门型喉癌的要求相对应。而SCPL－CHP切除范围更大，无以上限制，本组4例侵犯前联合或对侧声带的病变均选择了SCPL－CHP，力求保证较为充分的切缘。

SCPL－CHP作为常规部分喉手术中切除范围较广的术式，具有切缘充分、喉腔重建简单等优点，但其缺点在于术后依靠杓会厌皱襞遮盖喉口效果较差，进食呛咳较严重，且切除了双侧声带后发音质量较差。Naudo等［5］报告了190例 SCPL－CHP术后发声每分钟组词及字数均接近正常，但声音低沉，基频下降，发声接近正常交流水平。而3/4喉切除术由于保留健侧声带，修复对侧半喉后发音质量较好，理论上应与垂直部分喉相当。这一点可弥补SCPLCHP在发音质量上的不足。在拔管率方面，本组病例2种术式无显著差异，但引起无法拔管的原因并不相同，SCPL－CHP术后无法拔管均是由误咽引起，而3/4喉切除术则有部分患者由于修复组织臃肿而导致喉腔狭窄所致，这类患者往往无进食呛咳，可经口进食，但无法拔出气管套管，这一点说明修复肌瓣的大小是在修复患侧半喉过程中应慎重考虑的。文献报告两种术式的拔管率在78% ～89%，De Vincentiis等［6］报告 149 例 SCPL－CHP 的患者中，气管套管拔管率为85.7%，拔管平均时间为28 d，屠规益等［2］报告了76例行3/4喉切除术的病例，拔管率78%，全部恢复经口进食。由于切除范围较大，SCPL－CHP和3/4喉切除术的拔管率在部分喉手术中属较低的术式，但考虑病变范围，功能恢复情况仍可接受。

SCPL－CHP及3/4喉切除术术后并发症主要包括误吸、吞咽困难、喉狭窄、会厌移位、环状软骨—舌骨固定脱开、吸入性肺炎、咽瘘等［7，8］。Naudo 等［9］报告并发症发生率为11.6%，近年来随着对术式熟悉程度的加深，并发症的发生逐渐减少，本组与部分喉手术相关的并发症罕见，仅1例咽瘘和1例吸入性肺炎的发生，均在短期内治愈。

本组病例两种术式均获得了较高的局部控制率，相比之下SCPL－CHP稍高但无统计学差异，表明SCPL－CHP和3/4喉切除术均可作为累计声门区的声门上型喉癌的可靠喉功能保留术式。总体生存率比较，两种术式同样无显著差异，二者5年生存率分别为77.7%和68.2%，肿瘤学效果令人满意，复发的3例包括2例口咽复发，提示对于声门上型喉癌还应注意保证充分的上切缘。

综上所述，针对声门上型喉癌累及声门区的病变，除3/4喉手术不适于双侧声带或前联合受累的病例外，选择两种术式均可获得较好的肿瘤学及功能效果，且二者差距不大，3/4喉手术理论上有可能获得更好的术后发音质量，但需进一步研究证实。

［1］Petrakos I，Kontzoglou K，Nikolopoulos TP，et al.Glottic and supraglottic laryngeal cancer:epidemiology，treatment patterns and survival in 164 patients［J］.JBUON，2012，17(4):700－705.

［2］屠规益，佟凯，李进让.喉癌喉部分切除术的扩展:声门上型喉癌—喉水平垂直部分切除术［J］.耳鼻咽喉—头颈外科，1995，2:131－136.

［3］Miodonski J.Enlarged hemilaryngectomy［J］.J Laryngol Otol，1962，76:266－272.

［4］Majer H，ReiderW.Technique de laryngectomie permetant de conserver la perméabilitérespiratoire(la crico－hyoido－pexie)［J］.Ann Otolaryngol Chir Cervicofac，1959，76:677－683.

［5］Naudo P，Laccourreye O，Weinstein G，et al.Functional outcome and prognosis factors after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1997，106(4):291－295.

［6］De Vincentiis M，Minni A，Gallo A，etal.Supracricoid partial laryngectomies:oncologic and functional results［J］.Head Neck，1998，20(6):504－509.

［7］Cömert E，Tunçel U，Sencan Z.Analysis ofmulticentricity in supraglottic laryngeal carcinoma treated with partial laryngeal surgery［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270(2):635－639.

［8］Laccourreye O，Laccourreye L，Muscatello L，et al.Local failure after supracricoid partial laryngectomy:symptoms，management，and outcome［J］.Laryngoscope，1998，108(3):339－344.

［9］Naudo P，Laccourreye O，Weinstein G，et al.Complications and functional results after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1998，118(1):124－129.