后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾疗效观察

钟义洋，潘 斌

(1广州市番禺区南村医院，广州511442;2暨南大学附属华侨医院)

成人型多囊肾(ADPKD)又称常染色体显性遗传性多囊肾病，起病隐匿、病程较长，慢性进行性增大的多发囊肿致肾实质被挤压，肾功能逐渐减退，最终可发展成为慢性肾功能衰竭。长期以来，对于ADPKD患者一直采用观察等待、经皮穿刺或开放手术等处理方法。但随着腹腔镜微创技术的发展，后腹腔镜肾囊肿去顶减压手术已成为治疗ADPKD的重要手段。我院2006年1月～2010年12月共收治ADPKD患者35例，采用后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 ADPKD患者35例，男12例、女23例，年龄28 ～47(38.6 ±3.6)岁。病变均为双侧，囊肿直径为4.0 ～10.0(6.9 ±1.3)cm。临床表现均有不同程度腰部胀痛。其中合并肾结石2例，反复尿路感染6例，血尿5例，7例腹部可触及包块，伴多囊肝6例(曾行B超引导下囊肿穿刺治疗4例)。术前有高血压16例。患者术前均行泌尿系B超、IVP、肾脏CT平扫及增强等检查，明确诊断为ADPKD。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用分期单侧手术方式，即选择症状严重或囊肿体积较大、压迫症状明显的一侧先行手术。采用气管插管全身麻醉，取侧卧位，抬高腰桥;于腋中线髂嵴上缘2 cm处做15 mm横切口，切开肌层及腹横筋膜，用手指分离腹膜后间隙;置入自制水囊导管，注入600 mL生理盐水，保留5 min充分扩张腹膜后间隙。置入10 mm Trocar并缝合肌层，注入CO2维持气压达12 mmHg;腹腔镜监视下，分别在腋后线肋缘下及腋前线肋缘下穿刺置入10 mm和5 mm Troca。靠腰大肌表面剪开Gerota筋膜及肾脂肪囊，充分游离肾脏，较大囊肿在距肾实质0.5 cm处用超声刀切除囊壁;将所有可见的囊肿去顶，确认切缘无活动出血后，留置肾周引流管;手术完毕，缝合切口。需行对侧手术者择期同法处理。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例手术均获成功，无中转开放手术，无输血。其中30例行双侧腹腔镜手术，5例行单侧腹腔镜手术。术中、术后无并发症，手术时间90～180(113.6±21.6)min，失血量 30 ～150 mL，术后肠道功能恢复时间12～24 h，下床活动时间24～48 h，住院时间4～9(5.6±1.3)d。术后随访10 ～56(33.1 ±8.6)个月，腰部疼痛不适症状明显缓解或消失，复查血压及肾功能均较术前改善，复查B超未见囊肿复发。

术前收缩压(133.17 ± 29.56)mmHg、舒张压(83.80 ±12.31)mmHg，术后 3 个月收缩压(121.77±18.25)mmHg、舒张压(78.66 ±9.23)mmHg;手术前后比较，P 均 ＜0.05。术前血肌酐(277.82±59.77)μmol/L，术后3 个月(195.04 ±41.41)μmol/L;术前血尿素氮(25.10 ±6.00)mmol/L，术后 3 月(17.9 ±5.69)mmol/L;手术前后比较，P 均 ＜0.01。

3 讨论

ADPKD手术主要包括穿刺减压术、开放囊肿去顶减压术、腹腔镜囊肿去顶减压术、肾移植术。根据手术入路的不同，腹腔镜单纯肾囊肿手术治疗又可分为经腹腔和经后腹腔两种途径。经后腹腔手术操作入路直接，虽然空间相对小，但并发症发生率低。

及早处理囊肿、解除压迫、改善囊肿周围肾组织的血供、保护肾实质，可延迟进入终末期肾衰竭的时间［1］。Lee 等［2］认为，腹腔镜肾囊肿去顶减压术对缓解ADPKD患者的疼痛、高血压等症状有明显的作用，并且认为手术本身并不会损伤肾功能，相反能延缓肾功能的恶化。2001年Dunn等［3］报告了15例ADPKD行腹腔镜手术治疗的效果，随访26个月，62%的患者术后疼痛得到缓解，并且肾功能保持相对稳定。Fryczkowski等［4］通过对15例ADPKD行腹腔镜手术的研究表明，术后肾实质血供改善，肾的滤过功能得到缓解。Pieter等［5］对10例腹腔镜肾囊肿去顶术患者及10例开放肾囊肿去顶术患者的对照研究表明，腹腔镜手术在住院时间、出血量及美容效果方面有明显的优势。有报道称，腹腔镜肾囊肿去顶术式能够迅速或持久地改善临床症状［6］。本研究中术后患者腰部疼痛不适症状得到明显缓解或消失，与文献报道相符。另外，患者术中、术后无并发症，术后肠道功能恢复快，下床活动早，体现了腹腔镜的微创优势。术后复查B超未见囊肿复发，术后测量患者血压，收缩压与舒张压均较术前有明显降低，复查血肌酐、尿素氮均有明显改善，与文献报道相符。因此，我们认为腹腔镜肾囊肿去顶术式对短中期肾功能改善是有好处的，但仍需要对其远期效果进行观察和研究。目前的临床手术治疗主要是对症处理，去除肾表浅部位较大囊肿，对深部及较小囊肿治疗效果不佳，无法安全有效延缓疾病进展，故仍须进一步研究ADPKD发病机制，并对其进行干预。

本病治疗方法尚无统一的标准，通过本组病例的治疗，我们有以下体会:①若其中1个囊肿直径＞5 cm，且合并腰腹部胀痛、高血压时应尽早手术，最好在高血压、肌酐上升等症状出现前手术，最大程度保护肾脏功能;②对多囊肾表面囊肿去顶后，应尽可能同时将深层囊肿也逐一切开减压，避免术后残留囊肿过早变大压迫肾实质;③囊壁切缘有出血者尽量用超声刀止血，术中尽量不用电刀，以减少肾脏热损伤;④处理靠近肾盂的囊肿时要注意鉴别，防止误伤肾盂，穿刺囊肿注水时，囊肿明显膨胀，水不易注入，挤压肾盂，肾盂会变空虚，囊肿则无变化。

总之，后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗ADPKD具有损伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、疗效确切等优点，可成为ADPKD外科治疗的首选方式之一。

［1］Sulikowski T，KamińskiM，Rózański J，etal.Laparoscopic removal of renal cysts in patients with ADPKD as an alternative method of treatment and patientp reparation for kidney transplantation:preliminary results［J］.Transplantation Proc，2006，38(1):23-27.

［2］Lee DI，Andreoni CR，Rehman J，et al.Laparoscopic cyst decortication in autosomal dominant polycystic kidney disease:impact on pain，hypertension，and renal function［J］.J Endourol，2003，17(6):345-354.

［3］Dunn MD，Portis AJ，Naughton C，et al.Laparoscopic cystmarsupialization in patientswith autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.JUrol，2001，165(6):1888-1892.

［4］FryczkowskiM，Huk J，Sitko-Saucha A，et al.Place of laparoscopic cysts decortication(LCD)in the treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease(ADPKD)［J］.Prog Urol，2007，17(7):1324-1327.

［5］Pieter AS，Eric CP，David P，et al.Transperitoneal laparoscopic nephrectomy for glant polyctstic kidneys:a case control study［J］.Urology，2001，58(1):23-27.

［6］Lifson BJ，Teiehman JM，Hulbert JC.Role and long term results laparoscopic renal cyst decortication in solitary cystic and autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.JUrol，1998，159(3):702-705.