剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的安全性分析

姚立丽，张云山

(天津医科大学中心妇产科临床学院，天津300100)

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，至少有20%的育龄妇女有子宫肌瘤［1］。因剖宫产率的上升，术中发现肌瘤者也增多。我院2011年1月～2012年1月对100例子宫肌瘤合并妊娠患者在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术，对其进行临床分析。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 随机抽取天津医科大学中心妇产科临床学院收治的100例患有子宫肌瘤的孕妇为实验组，均符合下列标准:产前B超或剖宫产术中发现子宫肌瘤;以剖宫产术结束妊娠;无导致出血的其他合并症，如前置胎盘、胎盘早剥等;剖宫产同时除行子宫肌瘤剔除术外，未进行其他任何操作，如囊肿剔除术等。对照组为100例无子宫肌瘤的剖宫产患者或患有子宫肌瘤而剖宫产术中未剔除者。

1．2 手术及观察方法 两组均在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，实验组先行剖宫产术，取出胎儿及胎盘后，子宫肌注缩宫素20 U，缝合子宫下段切口后，再行子宫肌瘤剔除术。暴露肌瘤，用缩宫素20 U注射于肌瘤与子宫肌肉间的组织内，在肌瘤上作横行或纵行切口达瘤核，然后完整剔出肌瘤;如肌瘤大、残腔深则进行二层缝合，用1号可吸收化纤线连续缝合底部，再缝浆肌层，关闭瘤腔。术后两组静滴缩宫素20 U，术后3 d静滴抗生素。将两组术中出血量、手术时间、术后2 d内平均体温、手术前及术后第1天血红蛋白的差值、总住院天数等进行比较。子宫肌瘤的大小由组织病理学报告获得，无病理报告的，根据手术医师的术中所见获得。

1．3 统计学方法 采用 SPSS13．0统计软件。计量资料以¯x±s表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组初产妇83例、经产妇17例，对照组分别为78、22例;实验组单胎94例、多胎6例，对照组分别为95、5例;实验组宫颈肌瘤、子宫阔韧带肌瘤、多发子宫肌瘤、宫体肌瘤分别为3、5、26、66例，对照组分别为 1、3、11、15例;实验组肌瘤直径 ＜10 cm 86例，＞10 cm 14例，对照组分别为9、21例;实验组住院 ＜7 d、7～10 d、＞10 d 分别为64、33、3 例，对照组分别为67、30、3 例;实验组术中出血(250 ±90．15)mL，对照组为(230±86．37)mL;实验组术后体温(37．60±0．71)℃，对照组为(37．30 ±0．67)℃;实验组手术前后血红蛋白的差值(1．21 ±1．23)g/dL，对照组为(1．15 ±1．29)g/dL。上述指标两组比较均无统计学差异。

3 讨论

子宫肌瘤发病率高，妊娠合并子宫肌瘤亦不少见，其发病率占肌瘤的0．5% ～1%、妊娠的0．3% ～7．2%，但确切发病率不清楚，估计远比上述数字高［2］。因为子宫肌瘤为良性肿瘤，多无明显症状，随着B超诊断技术的提高，很多肌瘤在术前得到诊断。另外，随着剖宫产率的上升，很多肌瘤在术中被发现。至于在剖宫产同时行不行子宫肌瘤剔除，以往大多数专业人士认为应尽量避免在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术，以免出现严重的术中出血、子宫动脉栓塞及(或)产褥期子宫切除［3～6］。剖宫产术中，只有在肌瘤危及胎儿安全分娩或妨碍子宫切口缝合时，才同时行子宫肌瘤剔除术。带蒂的浆膜下子宫肌瘤可以于剖宫产术中安全剔除，不会增加出血的风险［4］。其余的肌瘤则不主张于剖宫产术同时剔除，而是观察;如术后肌瘤缩小，则不必手术;如肌瘤继续增大，影响机体恢复，则需行肌瘤剔除或全宫切除术，由此增加了再次手术的痛苦和经济负担。

此项研究表明，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除，并不会增加术中及术后出血和产后发热的风险，亦不会延长住院时间。因此，此种手术方法是安全、必要的。减少手术出血的方法有宫腔填纱条、双侧子宫动脉上行支结扎、电凝等。子宫肌瘤的形状及大小不同，小到瘤核，大到超出盆腔达上腹部;可单发或多发。对于肌瘤直径＞10 cm或多发子宫肌瘤(多于10个)或合并其他易致产后感染的因素，如妊娠期糖尿病、胎膜早破＞48 h等，术中可以放置腹腔引流管，术后观察引流液的量及性状以助判断腹腔内是否存在出血及感染，并据此及时采取相应措施，必要时可经腹腔引流管向腹腔内注射抗生素制剂，如甲硝唑等，以防止感染的发生及发展。

尽管如此，在某些情况下还是不宜剖宫产同时行肌瘤剔除术。如肌瘤位于宫角近阔韧带血管丰富处、估计术中大出血者，又如有手术禁忌证、妊娠合并心脏病、子痫、心力衰竭、前置胎盘、胎盘早剥、弥散性血管内凝血(DIC)、术中大出血等，此时应尽快结束手术，不宜同时行肌瘤剔除术。

近来，国外一项前瞻性研究报告，对妊娠合并子宫肌瘤患者于剖宫产术中胎儿娩出后即刻行双侧子宫动脉结扎，可以有效减少术后出血量，同时使子宫肌瘤逐渐缩小，避免了子宫肌瘤剔除术及子宫切除术的风险。双侧子宫动脉结扎术是妊娠合并子宫肌瘤手术治疗的替代疗法，但在孕期及对有再生育要求的妇女是绝对禁忌的［7～10］。

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