瑞替普酶、尿激酶治疗急性下肢深静脉血栓早期疗效比较

隋守光，王世礼，施洪峰，肖 颖

(1胜利油田中心医院，山东东营257034;2青岛市胶州中心医院)

急性下肢深静脉血栓(ADVT)是血管外科常见病，其急性期中央型极易导致肺栓塞危及患者生命。导管溶栓术(CDT)目前较多的用于 ADVT［1，2］。瑞替普酶(rPA)是第三代溶栓药物，是急性心肌梗死的常用溶栓药物，但其用于 ADVT的报道较少。2008年5月～2012年8月，我们对40例ADVT患者分别采用rPA与UK行溶栓治疗，探讨二者治疗ADVT的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年5月～2012年8月我院收治的ADVT患者40例，其中男22例、女18例，年龄26～65岁、平均41.5岁。所有患者均符合ADVT临床诊断标准，均经超声检查证实。血栓发生部位:rPA组中央型12例，混合型8例，UK组中央型14例，混合型6例。血栓仅累及髂、股静脉37例，累及股静脉、腘静脉3例。均为首次发病，病程7 d以内，本次治疗前未作溶栓、抗凝及血液稀释等治疗。同时符合以下条件:无rPA、UK溶栓禁忌证;无对比剂过敏;患者或其家属同意溶栓治疗并签字。将患者随机分为瑞替普酶(rPA)组、尿激酶(UK)组各20例。两组一般资料有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 滤器释放 两组均行CDT。CDT前行下腔静脉滤器置入术:经健侧穿刺股静脉，行下腔静脉造影，观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位，测量下腔静脉直径。如发现血栓累及下腔静脉，改由右侧颈内静脉穿刺入路，用专用推送器将Cordis Trapease滤器置于肾静脉与下腔静脉分叉之间，使其顶端位于肾静脉开口下0.5～1.0 cm处。

1.2.2 溶栓导管置入 血栓累及髂、股静脉者选择经患侧腘静脉超声引导下穿刺插管，累及股静脉、腘静脉者经患侧小隐静脉切开穿刺插管。依据血栓范围，选择合适侧孔长度段溶栓导管，将溶栓导管的侧孔段埋入血栓远心端内，导管末端连接微量泵。

1.2.3 溶栓 rPA组经溶栓导管持续泵入rPA，生理盐水稀释浓度不超过0.2 U/mL，灌注流率0.5 U/h，总量不超过 20 U，灌注时间不少于 24 h［3］。UK组经溶栓导管持续泵入UK，每次10万～15万U，于2 h内泵入，4～6次/d。两组均同时予低分子肝素钙5 000 U皮下注射，1次/12 h，辅以低分子右旋糖酐、血塞通等药物;出院后继续抗凝治疗6～12个月。治疗过程中监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)及纤维蛋白原(FBG)。溶栓后12 h经导管行静脉造影，以后每天经溶栓导管行静脉造影，根据血栓溶解程度调整溶栓导管位置。

1.3 观察项目

1.3.1 临床疗效 基本治愈:治疗后患侧肢体肿胀、疼痛完全或基本消失，皮肤色泽减轻或基本消失，与健侧肢体对比肢体围差＜1 cm，静脉造影示静脉完全通畅或通畅度＞80%;好转:临床症状改善，但肢体围差＞1 cm;静脉造影通畅度50% ～80%;无效:症状、体征及静脉造影通畅度未达好转标准。静脉通畅度评估参考Porter等［4］提出的标准:静脉完全通畅计0分，部分通畅计1分，不通畅计2分。

1.3.2 溶栓时间 根据造影表现，有下列情况之一者结束溶栓:①血栓完全溶解。②连续2次造影检查血栓无明显变化且FBG＜100 mg/dL。溶栓时间指从开始溶栓到结束溶栓的时间。

1.3.3 出血及过敏反应发生情况 有以下情况之一者认定为出血:出现肉眼血尿或尿液颜色加深;唾液或痰中带血丝或咯血;置管处持续渗血。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件，计量资料用¯x±s表示，组间资料比较采用t检验，两组率或构成比比较采用χ2检验。α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效 rPA组临床治愈17例、好转3例、无效0例，总有效率100%;UK组临床治愈15例、好转3例、无效2例，总有效率90%。两组总有效率比较，P ＞0.05。

2.2 溶栓时间 rPA组结束溶栓时间为12 h内15例、36 h内3例，溶栓时间(20±1.5)h。UK 组结束溶栓为12 h内65例、36 h内10例、60 h内3例、72～96 h1例，溶栓时间(44±3.2)h。rPA组溶栓时间明显短于 UK 组，P ＜0.01。

2.3 出血及过敏反应发生情况 rPA组及UK组出血发生率分别为20%(4/20)、15%(3/20)，P＞0.05;出血主要发生于穿刺部位、牙龈及泌尿道，经对症处理后恢复;无内脏出血、颅内严重出血发生;两组均未出现过敏反应。

3 讨论

近年来，ADVT发病呈上升趋势。ADVT是造成肺栓塞的主要原因，血栓形成后综合征亦严重影响生活质量。CDT可增加溶栓药物与血栓的接触面积，大大提高局部药物浓度，缩短溶栓时间，提高溶栓效率，已成为治疗ADVT的重要手段［2］。

关于溶栓前下腔静脉滤器是否必须置入尚有争议。Grossman等［5］认为在CDT期间发生明显肺栓塞并不常见，下腔静脉滤器置入术可不作为常规。Bjarnason等［6］认为若在充分抗凝治疗下有肺栓塞复发病史或髂静脉及下腔静脉内存在游离的漂浮血栓时，应考虑置入滤器。本组造影发现5例存在漂浮性血栓，1例下腔静脉滤器置入后血栓脱落堵塞滤器。我们曾遇2例周围型ADVT患者住院抗凝治疗期间发生肺梗死，遂急诊行下腔静脉滤器置入术，原因可能是患者下肢活动时肌肉收缩挤压血栓脱落。鉴于肌肉收缩挤压血栓以及溶栓时血栓崩解均可诱发血栓脱落而发生致死性肺梗死，我们认为CDT前行下腔静脉滤器置入术是必要的。

CDT溶栓药物以UK最为常用。UK对FBG具有较高的亲和力和水解力，对纤维蛋白作用微弱，其特点是对新鲜血栓溶解迅速，无抗原性，不足之处是选择性差，无靶向性，需连续多次给药。rPA属于第三代溶栓药物，是rt-PA的缺失变构体，由于去除了与肝内灭活相关的部分结构，半衰期长，静脉推注血浆半衰期13～16 min，并且具有很强的纤维蛋白选择性，具有渗透性溶栓的优点，有利于药物从外到内逐步将血栓完全溶解。朱康顺等［7］应用UK报道一组病例，总有效率88.3%，溶栓时间平均47 h。本研究结果显示，rPA组和UK组总有效率无显著差异，但rPA组溶栓时间明显短于UK组，即rPA溶栓起效迅速，较UK具有更好的时效性。

出血是CDT的主要并发症，可发生在穿刺局部、后腹膜、骨骼肌、胃肠、泌尿系统等。殷敏毅等［8］报道一组病例出血发生率为15.2%，以穿刺点和泌尿系统为主，无颅脑并发症和严重出血发生。本组出血症状轻微。rPA组出血发生率略高于UK组，可能与rPA半衰期较UK长、持续泵入给药导致rPA体内呈一过性高浓度有关。值得强调的是FBG并不能预测出血［9］，本组出血患者FBG即在溶栓允许范围之内。

本研究结果显示，rPA与UK用于ADVT溶栓早期治疗效果确切，且较为安全;但rPA起效迅速。

［1］黄晓钟，梁卫，叶猛，等.导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成［J］.介入放射学杂志，2008，17(1):11-14.

［2］Hirsh J，Guyatt G，Albers GW，et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)［J］.Chest，2008，133(6 Suppl):110S-112S.

［3］Castaneda F，Li R，Young K，et al.Catheter-directed thrombolysis in deep venous thrombosis with use of reteplase:immediate results and complications from a pilot study［J］.J Vasc Interv Radiol，2002，13(6):577-580.

［4］Porter JM，Moneta GL.Reporting standards in venous disease:an update international consensus committee on chronic venous disease［J］.J Vasc Surg，1995，21(4):635-645.

［5］Grossman C，McPherson S.Safety and efficacy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis［J］.AJR，1999，172(3):667-672.

［6］Bjarnason H，Kruse JR，Asinger DA，et al.Iliofemoral deep venous thrombosis:safety and efficacy outcome during 5 years of catheterdirected thrombolytic therapy［J］.J Vasc Interv Radiol，1997，8(3):405-418.

［7］朱康顺，单鸿，李征，等.下肢深静脉血栓局部溶栓的疗效与影响因素［J］.介入放射学杂志，2001，10(5):264-267.

［8］殷敏毅，蒋米尔，李维敏，等.导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓形成的早中期疗效［J］.上海交通大学学报(医学版)，2011，31(12):1741-1745.

［9］Semba CP，Weck S，Patapoff T，et al.Alteplase:stability and bioactivity after dilution in normal saline solution［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14(1):99-102.