征兵体检中角膜屈光手术眼的鉴定方法探讨

谢 鸿，焦万珍，辛 强，贾 挺

(1山东省体检办公室，济南250014;2山东大学附属省立医院)

应用准分子激光进行角膜屈光手术是目前手术矫正屈光不正的主要方法，常用的手术方式包括准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)和准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK，简称EK)。随着角膜屈光手术技术及方式不断发展与完善，征兵体检对象中实施过角膜屈光手术者也越来越多。由于受检者无需提供角膜屈光手术病历，如何对角膜屈光手术眼做出医学鉴定，是征兵体检鉴定者面临的重要课题。现对2011年山东省女兵征兵过程中角膜屈光手术眼的鉴定情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料收集 2011年接受山东省应征女兵体检的应届高中毕业生和大学生共733人，年龄18～22岁。

1.2 检查方法 依次行视力、色觉检查。明室作手电聚光灯照射法(聚光照射法)检查。不扩瞳进入暗室进行裂隙灯放大镜详查角膜表面。同时进行角膜屈光手术病史调查，根据体征及病史确认手术时间。观察手术并发症发生情况。

1.3 统计学方法 采用χ2检验统计不同方法之间的检出率。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体结果 共1 466只眼接受检查，E型视力表检测视力均≥4.8，眼肌检查正常。检出角膜屈光手术眼556只，检出率为37.9%。其中放射状角膜切开(RK)手术2眼，角膜屈光激光手术554眼(LASIK手术512眼，EK手术38眼，PRK手术4眼)。

2.2 不同检查方法的检出率 手电筒聚光照射法共检出94眼，检出率为6.4%(其中RK手术2眼，LASIK手术92眼);裂隙灯检查法检出515眼，检出率为35.1%(其中 RK手术2眼、LASIK手术512眼，PRK手术1眼);病史调查法确认41眼，检出率为2.8%(其中PRK手术3眼、EK手术38眼)。三种鉴别方法的检出率之间差异有统计学意义(χ2=730.6，P=0.00)。其中裂隙灯检查法的检出率最高。

2.3 手术时间 16眼(2.9%)通过体征确认手术时间均＜2个月;其余540眼(97.1%)依靠病史确认，其中186眼手术时间＜6个月，354眼＞6个月。2.4 手术并发症 发现术后并发症 19眼(3.4%)，主要包括球结膜下出血 7 眼(36.8%)、角膜上皮水肿7眼(36.8%)、角膜上皮点状剥脱2眼(10.1%)、角膜瓣下异物 1 眼(5.2%)、角膜瓣下上皮植入2眼(10.1%);其中难以自愈需再次处理的并发症3眼(0.5%)。

3 讨论

随着经济生活水平的提高和角膜屈光手术技术的日益完善，越来越多的高中毕业生和大学生接受了各种角膜屈光手术。我军征兵体检标准规定，普通地勤人员行角膜屈光矫治者半年以上且无并发症者方认为查体合格。本研究发现，在2011年山东省应征女兵中，接受角膜屈光手术的共有556眼，其中512眼接受过LASIK手术。

目前，山东省征兵体检中眼部检查只要求使用聚光灯照射的检查方法。这种聚光照射法可以很容易发现RK手术后的角膜放射状痕迹，而LASIK手术后角膜周边的灰白色弧线形痕迹大多位于角膜颞侧及颞下方，只有在痕迹较粗的情况下才能被聚光照射法发现。裂隙灯检查不仅可以直接发现角膜激光手术的痕迹，还可检出角膜的细微体征，如角膜水肿、角膜瓣复位不良所致的波浪状体征等。PRK术后眼有少部分在角膜中央区上皮下出现混浊，偶有间杂铁锈样色素，也可以被裂隙灯检查发现。鉴于裂隙灯检查法能发现所有RK、LASIK及部分PRK手术眼，鉴定准确，检出率高，因此我们建议征兵体检中有必要使用裂隙灯详细检查眼前部情况。但大部分EK和PRK手术眼因角膜没有留下任何明显痕迹，所以聚光灯照射及裂隙灯检查均不能对此作出鉴定，可能会导致漏诊部分角膜屈光术眼。我们建议裂隙灯检查与病史询问、检影法［1～3］等应联合应用，以提高角膜屈光手术眼的检出率。

随着角膜屈光专业手术医师的经验积累和手术设备的不断更新，角膜屈光激光手术术后出现严重影响视功能并发症的情况越来越少［4～6］。此次调查中，通过体征确认手术时间的只有16眼，伴有球结膜下出血、角膜上皮水肿等体征者提示手术后时间较短，而大部分手术眼因缺少特异性体征，无法客观确定具体手术时间。通常情况下，征兵体检时应征者无需提供手术病历，因此检查者只能依靠追问病史的方法确定手术方式及手术时间。而大多数应征者不能正确了解检查者询问角膜屈光手术病史的真实目的，所以不排除部分应征者谎报手术时间的可能性。这就要求体检医师在体检询问病史时要掌握技巧，做好与应征者的沟通工作，最大可能解除应征者的戒备心理，以便得到更全面的鉴定依据。

总之，聚光照射法和裂隙灯检查法可确定RK、LASIK及少部分PRK手术眼，且检出率高，是主要的角膜屈光手术眼的鉴定方法。病史调查可发现裂隙灯检查不能发现的EK及大部分PRK手术眼，也是一种不可忽视的重要鉴定手段。我们认为征兵体检更要注重手术本身效果及有无影响视功能的并发症。为防止漏检，可以适当增加并联合应用几种检测手段。

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