经尿道2 μm激光联合第四代EMS碎石清石系统同期治疗前列腺增生并发膀胱结石

韩 刚，张 艳，陈宇东，张 倩，高江平，王晓雄

(1中国人民解放军第252医院，河北保定071000;2北京军区联勤部保定干休所;3中国人民解放军总医院)

膀胱结石是前列腺增生的常见并发症之一，传统治疗方法包括前列腺切除+膀胱切开取石术、经尿道前列腺电切(TURP)+气压弹道碎石术或经尿道钬激光前列腺切除 +碎石术等［1，2］。2 μm 激光是目前治疗前列腺增生最新的微创手术方法，具有操作精细、出血少、恢复快、并发症少等优点［3，4］。2011年6月～2012年6月，我们采用经尿道RevoL-ix 2 μm激光联合第四代EMS治疗前列腺增生并发膀胱结石患者35例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组35例，年龄55～81岁、平均66岁。临床表现均有不同程度的排尿困难，其中尿潴留9例。膀胱结石单发11例，多发24例，结石最大直径5～22 mm、平均12 mm。经直肠超声测量前列腺体积 30.65 ～83.39 mL、平均 43.28 mL。血清前列腺特异抗原(PSA)为 2.52 ～22.10 ng/mL、平均5.02 ng/mL。

1.2 手术方法 手术均采用连续硬膜外麻醉，截石位于电视监视系统下进行，以等渗盐水作冲洗液。Wolf 20.8 F肾镜直视下进入尿道，检查膀胱和前列腺，确定膀胱结石大小、数量、位置以及双侧输尿管口、前列腺部尿道、精阜的形态位置。启动第四代EMS超声气压弹道碎石清石系统，气压弹道频率设定为8～12 Hz，能量100%，超声能量输出设置为60%～80%，占空比80% ～100%。先以气压弹道将结石击碎石小块，再使用超声及负压吸引系统将结石进一步粉碎并吸出。结石完全清除后，启动RevoLix 2 μm连续波医用激光手术治疗系统，设定功率70 W。自尿道置入30°Wolf 24.5 F激光切割镜，将光纤探头送至前列腺尿道部，使其末端接触前列腺组织表面。于5、7点位置，从膀胱颈部至精阜两侧各切1条深达包膜的标志沟，随后分块汽化、切割中叶，形成从膀胱颈部至精阜近端的通道。于前列腺12点处从膀胱颈部至精阜垂直水平再切一深达包膜的标志沟，并将切割后分开的两侧腺体沿包膜向下剥离。将精阜两侧的前列腺尖部组织沿包膜用切割镜前端剜起后，再从12点处剥离的组织向下正向切割，直至与中叶切割平面汇合。切割顺序由膀胱颈部开始，从上至下，从内到外，直到剜起的前列腺尖部腺体。同法汽化切割另一侧叶。最后沿前列腺包膜汽化修整创面。切割组织块最大径＜5 mm，最后以Ellik膀胱冲洗器将组织块经镜鞘冲出送病理。术后留置18～22 F三腔气囊导尿管，等渗盐水持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标 记录碎石时间、手术总体时间、术中出血量、术后冲洗时间、术后留置尿管时间、国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率。

1.4 统计学方法 采用 Medcalc Version 9.6.4.0统计软件，非正态分布连续型变量采用中位数(最小值～最大值)表示，治疗前后各参数的比较采用对数变换后配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例手术均获成功。碎石时间28(11～60)min，手术总体时间90(30～120)min。术中视野清晰，患者血压、脉搏维持正常。术中出血量70(10～150)mL，均未输血，未发生膀胱穿孔。术后冲洗时间8～48 h，术后留置尿管6(4～7)d。拔除尿管后均未出现排尿困难、永久性尿失禁、尿道狭窄等并发症。术后随访3～12个月均未见结石复发。术前IPSS 22(15～33)分，术后降至7(4～13)分，P＜0.01;术前最大尿流率 4.0(1.0 ～12.0)mL/s，术后升至 19.0(13.0 ～22.0)mL/s，P ＜0.01。

3 讨论

前列腺增生患者由于长期排尿不畅，合并膀胱结石的发生率大于10%［5］。此类患者的治疗需同时清除膀胱结石并切除增生的前列腺组织［6，7］。开放手术存在创伤大、恢复时间长等缺点。近年来采用的各种腔内碎石技术及前列腺微创手术虽可减少开放手术机会，但手术效果受结石数量、成分及前列腺切除技术等影响。目前常用的腔内碎石技术有气压弹道、超声及钬激光等［8］。气压弹道对较硬结石效果较好，但结石残留率较高;超声碎石速度较快，但对较硬结石效果不佳。瑞士EMS第四代超声气压弹道碎石清石系统集中了气压弹道、超声及负压吸引三种方式，其主要优势在于主动负压吸引清石功能，中空超声探头及微侧孔防堵塞结构可有效降低产热，可减少吸管阻塞的机会，使系统能长时间顺利运行，确保超声碎石发挥更高效率;且视野清晰，显著提高单位时间内结石清除率，对不同成分结石均有良好的粉碎清除作用［9］。本组膀胱结石清石率为100%，碎石时间平均28 min，未发生明显并发症，临床疗效良好。我们体会:①膀胱内空间较大，结石易移位，碎石过程中应注意利用肾镜外鞘固定结石，提高碎石效率;②对于较大且较硬的结石，应在结石同一部位逐步将结石击碎成小块，再以超声将结石粉碎，尽量避免将结石分裂成数块中等大小碎块，对于硬度较低的结石可直接使用超声碎石将结石粉碎并清除;③应按先结石再前列腺的顺序手术，如先行前列腺汽化切除术，则碎石时镜鞘反复摩擦前列腺窝创面，易致继发出血，视野模糊;④如前列腺及结石体积均较大、预计手术时间较长，可在碎石后行膀胱穿刺造瘘术，加快冲洗液流速，保持术野清晰，尽快完成手术。

2 μm激光是近年用于临床的一种新型高功率激光，其波长为2.013 μm，与水分对激光的吸收峰1.94 μm接近。因此激光能量可被组织充分吸收，形成局部高峰值能量，使组织被瞬间汽化、切割，将钬激光的高效切割和绿激光的汽化止血完美地结合在一起。与钬激光的“爆炸撕裂”式切割相比，2 μm激光的优势在于精细的组织切割功能，以局部汽化模式将组织切割成适当大小碎块而无需粉碎器，膀胱损伤的几率低;与绿激光相比，在保持优良止血效果的同时，可获得组织标本和病理结果，汽化效应并不影响组织病理检查质量，且由于组织穿透较浅、结痂层薄，不会导致严重的组织水肿、坏死、后发腐肉形成的刺激症状等不良反应，恢复快［10］;另外，同时灌注液使用生理盐水，不会发生经尿道电切综合征［11］。由于上述优点，2 μm 激光被越来越多的泌尿外科医师应用于前列腺增生的治疗并取得良好的临床效果［12］。本组35例前列腺手术均获成功，且无严重并发症发生，术后所有患者排尿症状均有改善。我们体会:①具备TURP基础的医生可以较快掌握2 μm激光技术;②2 μm激光切割腺体的速度慢于TURP，但术中几乎无需特别止血，修整创面简单快捷，对于中小体积前列腺手术时间基本与TURP相当;③对于大体积前列腺手术时间明显偏长，但术中出血少，且采用等渗盐水冲洗，手术安全性好，延长手术时间亦不会造成严重并发症。

综上所述，联合2 μm激光及第四代EMS同期治疗前列腺增生合并膀胱结石疗效确切，并发症少，是一种安全有效的方法，且操作安全简便，易于掌握。尽管前期设备投入大，手术费用稍高，但拔管时间早，住院时间短，且术中出血少，术后恢复快，并发症少，特别适用于高龄、高危患者及因各种原因而不能行常规手术的患者。

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