院校教育与师承教育相结合是培养高质量中医人才的有效途径

高彦彬 赵慧玲

(1 首都医科大学，北京，100069;2 北京中医药大学)

中医学是中华民族灿烂文化的重要组成部分，和西方医学相比中医学有其独特的理论体系，如何在继承前人经验的基础上把中医学这一中华文化的奇葩发扬光大，怎样才能建立起既符合现代高等教育总体发展趋势又体现传统中医教育特色的现代中医教育模式?一直是中医教育界不断探索的问题。笔者在回顾中医药教育发展史及总结师承教育与院校教育两种教育模式优势与局限性的基础上，提出院校教育为主、师承教育为辅，院校教育与师承教育相结合，将师承教育融入现代中医高等教育体系之中，是培养高质量中医药人才的有效途径。

1 师承教育的发展及其优势与局限性

1.1 师承教育的发展 在中医药学的发展史上，中医药人才的培养是伴随着中医药的发展而始终存在的，其中最主要、最普遍的形式是师承教育。师承教育有“亲炙”和“私淑”之分，“亲炙”是指耳提面授，得到老师的当面指教;“私淑”则是指因为仰慕某人的医术，以其著作为师，在学术上袭承该人的衣钵。师承教育可以认为是与中医的起源同步，现存最早的中医经典医籍《黄帝内经》就是以黄帝向岐伯等请教问答的记述，通过师生问难答疑把秦汉以前的医学成就及博大精深的中医理论进行系统整理和总结。上溯秦汉下至明清，中国传统医学的医疗经验及学术特色，正是依靠师承教育的方式，父传子受，师授徒承，代代相传。不仅使先辈的学术得以继承，而且通过几代传人的努力逐渐形成了具有一定特色的学术流派，如河间学派中的刘完素——罗知悌——朱丹溪——戴思恭，易水学派中的张元素——李杲——王好古——罗天益。从而使中医学术流派纷呈，代有薪传，大家辈出，百家争鸣，推动了中医学的发展。新中国成立后，师承教育与院校教育同时纳入了国家卫生行政部门管理，1956年和1958年卫生部先后颁布了《关于开展中医带徒弟工作的指示》《关于继承老年中医学术经验的紧急通知》等文件，许多老中医纷纷响应政府号召，培养了一大批中医药事业的接班人，并使许多濒临失传的中医药经验得以总结和继承。20 世纪90年代，为了继承年事已高的老中医药专家的学术经验和技术专长，国家人事部、卫生部、国家中医药管理局于1990年联合发文，做出《采取紧急措施做好老中医药专家学术经验继承工作的决定》，遴选有丰富学术经验和技术专长的老中医药专家为导师，选配优秀的中青年业务骨干为他们的学术继承人，采取师承的方式进行培养，弟子出师时要求基本掌握指导老师的学术经验和技术专长，并结合指导老师的学术经验，对本学科领域的某一方面提出新的见解和新的观点。目前已培养4 批学术继承人，取得了良好的效果。为培养中医药学科带头人及新一代名中医，2004年国家中医药管理局开始实施“中医临床优秀人才研修项目”。以“读经典、做临床、跟名师”为指导思想，通过精读中医经典，泛读与本专科相关的医籍，聆听名师讲座、跟名师临诊，加之弟子临床实践，掌握各个名家的学术思想、临床经验及用药思维和特点。到目前已完成两批研修项目，取得了良好的效果，许多高徒出师后已成长为本专业领域的学科带头人。作为一种高层次的师承教育，其与以往的中医药师带徒工作的不同之处在于:导师和继承人的层次高;培养目标高;考核严格;性质属于在专业基础教育之后的继续教育。它是传统师承教育在现阶段特定历史条件下的运用与发展。

1.2 师承教育的优势与局限性 师承教育的优势有以下几点。1)有利于营造中医学术传承与人才培养的外在环境，实现人才培养的个性化。a.师徒互动，双方自愿结合，老师乐教，学生愿学，双方的主观能动性得以充分发挥，学徒成长、成才的可能性大大提高。b.弟子在抄方随诊中学习到老师的思维方法、用药习惯和经验体会，而且在学习的过程中产生属于自己的心得体会，继而不断创新和发展老师的理论，逐渐形成各具特色的学术流派。2)是培养高级中医临床型人才的重要形式，保证早临床、多临床、反复临床的中医学临床动手能力的培养环节得以落实。a.师承教育多是先临床后理论学习，使学生对疾病首先有感性认识，在此基础上再学习理论，促使学生从感性认识进入理性认识，合乎认知进程，这种认识过程是扎实的。b.理论与临床紧密结合，强化临床能力的培养。师承教育使学生多临床、反复临床、在临床实践中学习，比书本更形象生动，感性认识强，临床实践能力得到很好的锻炼。3)师承教育是继承和抢救名老中医学术经验的重要手段，有助于名老中医学术思想和临床经验的传承与发展。通过师承学习，学员都不同程度地继承了指导老师经验与专长，使名老中医的学术经验和技术专长较好地被继承下来。

但师承教育也存在一定的局限性。1)师承教育模式下传授的中医知识和医学技能，没有统一的操作规范和技术标准，质量难以控制，医学水平的整体提高受到一定的限制。2)师承和家传模式培养的人数毕竟有限，难以满足社会对医学人才的需求。3)师承教育培养模式，受限于一家一派的经验，造成了学术交流的局限性，不利于学术水平的提高，同时，师生之间密切的生活思想联系，也使学生难以突破老师的思维和经验，有时不免还会有门户之见，导致了医学经验及医疗技能的局限性，远不能满足实际的需要。

2 院校教育的发展及其优势与局限性

2.1 院校教育的发展 中医学院校教育可以追溯到南北朝时期的秦承祖，他是历史上创办医学教育的第一人。唐代承袭隋制，在京都长安正式建立“太医署”，下分行政、教育、医疗、药工四部分，有医药行政人员近400人，形成了较为完善的中医教育机构。教学内容要求先学《本草》《甲乙经》《脉经》等基础课;继学“体疗”(内科)、“疮肿”(外科)、“少小”(儿科)、“耳目口齿”(五官科)、“角法”(针灸科)五个专科，学习3至5年［1］。此后，北宋设有“太医局”，明清时有“太医院”，近代有中医学校等。应该说，从师承教育到学校教育，从私学到官学，是中医教育的一大变革和进步。但在古代这类学校一般规模较小，毕业后的学生主要充当宫廷医生，就民间大多数卫生技术人员的培养来说，主要是依靠师承教育。真正意义上的现代高等中医教育是新中国成立后才开始的。从1956年起，北京、上海、南京、广州相继建立中医学院，随后各地也相继成立高等和中等中医院校，据统计，截至2011年全国共有高等中医药院校46所，设置中医药专业的高等西医药院校88所，2011年全国高等中医药院校毕业118 618人，招生148 213人，在校学生490 208人。中医教育真正纳入国家高等教育系统，这使延续了千百年的中医教育从师承教育为主的模式转变为以院校规模教育为主的新格局，实现了中医人才培养的规模化、标准化和教育管理的规范化、制度化。高等中医院校目前实行的大多是本科五年学制或是五年制和七年制并存。院校教育培养模式本质上是西方医学教育模式，本科教育内容则采用“中医西医并进”的方式，既包含传统中医基础理论和经典选读等课程，又包括西医基础课程;临床实习则包括中医实习和西医实习。主要培养途径是以“课程式”为主体的系统化、规模化教学。就教学内容而言，它是按照西医学科分类的方法把中医学知识进行分类，形成了中医基础、诊断学、中药学、方剂学、内、外、妇、儿、针灸等学科。在教学方法上，基本上沿用西医的教学方法和教学模式。理论教学通过教材课堂板书或多媒体等形式为学生传授知识，临床教学是通过在医院实习来实现的，通常是在本科教育阶段的最后一年。

2.2 院校教育的优势与局限性 院校教育的优势有以下几点。1)根据“宽知识、厚基础、强能力、高素质”的目标，采用统一的教材、统一的操作规范和技术标准，使中医学教育质量和水平整体得以提高，初步实现了中医人才培养的规模化、标准化和教育管理的规范化、制度化。2)造就了一大批系统掌握相关专业理论知识和临床医疗技能，基础扎实，知识面宽，实践能力较强的中医专门人才。院校教育也有其局限性。1)在强调“规格、规范、规模”的办学思想指导下，采用统一的教材、统一的操作规范和技术标准，教学内容和课程设置模式单一，培养的学生“千人一面”，难以实现人才培养的个性化。2)由于中医教育没有完全实现近代的转型，而是直接借用了现代医学学科教育的模式。必然会造成中医药学科和专业界限不清;必然会遇到理论、实践分明的阶段性学习与中医学术理论与实践难以分开的矛盾;造成中医基础理论与临床实践脱节，传统中医教育“临证为本，寓教学于实践”的理念被忽视。3)课程设置不尽合理，重专业轻基础，忽视了传统文化的作用，学生人文底蕴薄弱，知识结构单一，学术视野狭窄;重理论轻实践，中医理论学习与临床实践脱节，临床实践少，学生动手能力弱。4)教学内容、临床思维西化较为严重，忽视了中医学原创思维的传承与发展，偏离了中医自身的特色和优势，学生中医临床思维欠缺，创新能力弱。

3 师承教育融入现代中医高等教育体系中的思考

历史发展到21 世纪，中医教育已从传统的师承教育为主的模式转变为现代院校规模教育为主的新格局，实现了中医人才培养的规模化、标准化和教育管理的规范化、制度化，这无疑是中医教育的一大进步。随着社会的发展，高等医药教育体制亦发生了很大变化，以社会需求为导向，面向市场、竞争择业就业的机制已基本形成。在新形势下，建立一套既符合现代高等教育总体发展趋势又体现传统中医教育特色，既适应社会发展，又满足市场需求的高质量中医药人才培养方案势在必行。笔者认为将师承教育融入现代中医高等教育体系之中，是培养高质量中医药人才的有效途径。这种中医药教育模式以院校教育为主、师承教育为辅，在充分发挥院校教育规模化、标准化的教育优势的同时，又吸收师承教育重人文、重临床、因材施教、个性化教育优点，使二者扬长避短、优势互补、相互融合，形成一种既融院校教育优势又弥补其不足，并超越传统师承教育局限的中医药教育新模式。这种中医药教育新模式要对现代中医高等教育体系做如下变革。

3.1 强化中国传统文化教学、注重中医人文素质培养中医学植根于以人为本的中国传统文化的沃土中，是中华民族在长期医疗实践中逐渐形成的、具有独特理论和诊疗技术及养生保健的医学体系，它以生物学为基础，与多学科相交融，与人文、哲学相渗透，有着丰厚的中国文化底蕴，是一门研究人体生命、健康、疾病的自然科学，同时中医学的哲学体系、思维方式、表达方式、价值观念、发展模式、文化特征等具有较为明显的人文属性。中医学体现了科学与人文融合，它是我国医学科学的特色，也是中国传统优秀文化的重要组成部分。中医临床家的医德、医技、医学理论、临床思维无不深受传统文化的影响。所以要全面理解，透彻掌握中医的基本理论、诊疗经验、临床思维，必然要学习中国传统文化。古代师承教育重人才选择、宽基础、重人文、重实践，为中医学术培养了大量传人。历代名医之所以成为名医，除其长期临床实践之外，主要原因是绝大部分名医具有深厚的文史哲等人文学科功底，其知识结构与中医的学科属性相适应。因此针对目前中医高等教育存在重专业、轻基础，学生人文底蕴薄弱的倾向，应在传统中医专业(五年制)中西医学主干课的基础上，增加中国传统文化概论，精心安排国学讲座，推荐传统文化书目，强化中国传统文化教学，增强学生中国传统文化底蕴，注重中医人文素质培养。

3.2 强化中医经典的学习，完整把握中医学理论体系中医的四大经典反映了中医学理论体系及学术思想精髓，是奠定中医学理论体系的重要经典著作，无论在传统中医教育还是现代中医教育中都占有重要地位。重视四大经典著作学习是历代名医成才的共性规律之一，加强经典理论课的教学，对于学生完整把握中医学理论体系，培养扎实的中医理论功底起到不可替代的作用。正如哈荔田先生所云:“《内经》为中医理论之渊薮，为医不读《内经》，则学无根本，基础不固。而仲景之《伤寒》《金匮》为临床医学之圭臬，辨证论治之大法，不读仲景书则临床治无法度，依无准绳。”针对目前中医药高等院校中医经典教学日趋弱化的趋势，要加大经典课程在整个课程体系中的比例，突出经典理论课在理论教学中的重要地位，在理论教学上，突出经典精华，结合多媒体教学手段，强化学生对经典理论的认识和掌握，在临床教学中注重培养学生运用中医经典理论解决临床实际问题的能力。在读经典方面，为学生配备“经典导师组”，要求学生系统背诵四大经典中的重点章节及条文，强化中医经典、中医基本理论学习，强化中医辩证思维、中医基本功的训练，使学生完整把握中医学理论体系，掌握中医诊疗手段和辨证论治。

3.3 强化临床教学，注重中医临床能力培养 以“早临床、多临床、反复临床”为特点，以跟师临床实践作为主干课程。探索基础与临床同步教学，理论与实践滚动联系的教学方法，解决中医课程临床理论与临床实践脱节的矛盾，变革目前医学生“基础课→临床课→实习”的“三段式”培养模式。进入临床阶段后，为每位学生配备临床导师，临床实习时间两年，实习分为两个部分:第一部分是实行临床一师一徒的导师制，这不仅有利于学生能较为全面地继承导师的学术思想和临床实践经验，同时有利于导师针对学生的知识水平、对知识的领会程度，采取因人施教，使理论和临床实践更加紧密地结合;第二部分采取医学生常用的实习轮科方法，临床教学中采用模拟实训室、临床多站式考试、临床实践、问题式教学、讨论式教学、案例式教学等方法结合的教育模式，以强化中医辩证思维和临床能力培养。这样的临床实践安排，既使学生了解了普通中医临床学生从事临床工作前必需掌握的知识和技能，又能继承导师的丰富临床经验和学术思想，为成为新一代名医打下基础。

3.4 重视中医原创思维的传承与发展，注重创新能力培养 中医原创思维是“取象运数，形神一体，气为一元”的整体思维模式，是在哲学指导、文化蕴育、实践升华的基础上形成的［2］。中医原创思维模式蕴含了丰富的系统思想的思维方法，展现了人与自然、人体自身整体论的思维图景。它不同于建立在解剖学、生物化学、生理学等人体的还原论医学模式。从复杂科学的角度来看，它不仅是先进的，而且具有引领的作用。中医原创思维特征以形象思维和整体思维为核心，重视整体观念、天人相应、形神一体与辨证论治，要求理法方药一致。论治讲承制调平，防治求本［3］。其诊疗过程是医生通过与患者接触，进行望闻问切等自身感知与体验，对于患者的病证所对应的模式进行识别的复杂的认知过程。这一过程是多维的、自上而下的综合集成的过程。体现了生理与心理、感性与理性、科学与人文的高度融合。21 世纪是全新的思维概念时代，人们对创新要求更加强烈，对原创思维更加重视，重视中医原创思维，大力传承发展中医原创思维，能够培养学生从思维方法的更高层次来提出问题、研究问题、分析问题和解决问题，对于学生创新能力培养，对于中医学的整体发展与创新将具有重要意义。针对目前中医药高等院校临床思维西化严重，忽视了中医学原创思维的倾向，应增加中医思维与思维科学概论，使学生树立起中医整体思维和形象思维模式，同时要使学生认识到中医原创技艺的思维优势与局限性，要继承中医原创思维整体性、动态功能性、主观性、直观性、求同性，并强化中医原创思维分析性、形态结构性、客观性、逻辑性、求异性。要学习系统复杂性科学，引导学生将形象思维与逻辑思维相结合，定性与定量的研究相结合，整体与分析的研究相结合，将中医原创思维向系统思维，向非线性思维，全新思维过渡，加强学生创新能力的培养。

另外，中医学不仅体现了科学与人文融合，而且具有自身的特征。中医的诊疗活动过程除了需要专业知识外，更需要有一定的技能、技巧。如中医的望、闻、问、切四诊技能，需要通过长期的临床实践积累经验，才能心领神会。辨证施治是医生通过望闻问切等自身感知与体验，对患者病证所对应的模式进行识别的复杂的认知过程，这一过程是多维的综合集成过程，需医者缜密思考及长期临床实践，才能得心应手。因此，中医学科的这一特征就决定了医者个人的专业技艺水平直接反映了其学术造诣。就教育来说，名师才能出高徒。其次从师承教育的本身来说，对导师一方一药，一法一技的学习并不困难，但对导师的辩证思维方式，立法遣方用药的经验，治学为医之道，不是一朝一夕便能学到，须通过长期跟师学习，耳濡目染，潜心体察，才能真正心领神会。中医的这一特点正是中医师承教育形式融入现代高等教育体系中显得十分必要。

4 师承教育融入现代中医高等教育体系中的实践

为保持中医传统特色优势，培养高质量的中医人才，教育部和国家中医药管理局联合印发《关于加强高等中医教育临床教学工作的意见》，随后高等中医院校在中医学专业中试行以院校教育与师承教育相结合的中医人才培养模式的改革，北京中医药大学、湖北中医学院开办中医教改实验班，广西中医学院开办中医传统班，福建中医学院开办本科生师承班，山东中医药大学、成都中医药大学开办7年制传统班等，这种改革以办学理念的更新为先导，提高人才培养质量为目标，在培养计划、课程设置、师资队伍、教学过程、实践环节等方面进行了改革与创新。中医学改革试点班的总原则是“跟名师、读经典、做临床”。突出中医专业“人文素质与临床能力培养”并重的特色。读经典即以传统文化教育为基础，以中医经典著作为核心，要求系统背诵四大经典中的重点章节及条文，掌握中医诊疗手段和辨证论治;准确辨识临床常用中药及其性、味、归经与功效;熟悉与中医理论相关的“易学”等中国传统文化知识;合理安排西医知识的教学，掌握西医学的诊断治疗要点并能够应用于临床，但不能依赖于西医学理论对疾病进行认识和诊断。做临床即从第二学年开始在医院上临床课，长期大量地直接接触患者，以中医药为主体，突出运用中医药防治疾病的特色，从门诊到病房，严格遵循先中后西、能中不西的原则，运用中医的理、法、方、药进行辨证施治;跟名师即拜名医为师，让学生在低年级时即确定一对一的导师，通过随师应诊，领悟中医理论精髓，继承导师学术精华，以便掌握较高的中医特色诊疗水平。

师承教育融入现代中医高等教育体系中的实践取得了令人振奋的效果。改革试点班的学生人文素质与临床能力显著提高，为造就新一代名中医打下了坚实基础，同时改革试点班的学生深受用人单位的好评，说明改革试点班培养的人才是符合市场需求的高质量中医药人才。一项国家级名老中医的调查中发现，他们初学中医的形式95%是院校教育，但是85%都有过跟师经历［4］。说明师承教育融入现代中医高等教育体系之中，是培养高质量中医药人才的有效途径。再从国家近年涌现的一批中年的“名中医”分析，他们大部分毕业于建国后的中医院校，又拜名医为师，长期在导师身边耳提面命，精心培育，得导师之心传，加之本人的刻苦努力，在学术上有所建树，成长为新一代名医。可以认为他们是现代高等教育与传统师承教育相结合的成功典范。

［1］王庆其.中医师承教育与院校教育比较研究［J］.中医教育，1995，14(06):1－3.

［2］王琦.关于中医原创思维模式的研究［J］.北京中医药大学学报，2012，35(3):160.

［3］王永炎.概念时代应重视中医学原创思维的传承与发展［J］.中华中医药学刊，2008，26(4):677－678.

［4］聂海洋，胡秀武.浅谈中医师承教育状况调研报告［J］.中医药管理杂志，2009，17(9):797－79.