唐旭东教授慢性胃炎从肝论治经验举隅

朱振红 指导：唐旭东

（中国中医科学院西苑医院，北京，100091）

唐旭东教授慢性胃炎从肝论治经验举隅

朱振红 指导：唐旭东

（中国中医科学院西苑医院，北京，100091）

慢性胃炎；肝；《内经》；脾胃

1 胃病从肝论治机理解析

1.1 各家观点 《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”又言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。”上述经文可概括为食-胃-肝-心-肺，饮-胃-脾-肺的吸收过程。《灵枢·五味》言：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦以溉五脏，别出两行营卫之道。”此段经文可概括为饮食精微-胃-两焦／经隧-五脏／表里内外的布散过程。此之“两焦”为何？历代医家观点不一，概言之分为肝心、肝脾、上中两焦。皆以肝概之以内。“胃者，水谷气血之海也”（《灵枢·玉版》）。“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气”（《素问·六节藏象论》）。五脏六腑者，独言肝胃生血气。“《内外经》悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、卫气，春生之气，皆胃气之别称也”（《脾胃论》）。此春生之气者，概之以肝胆之气佳。“春气生则万化安”［3］（《脾胃论》）。

1.2 胃病之病理机理 “阳受之则入六腑，阴受之则入五脏，入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏则月真满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”（《素问·太阴阳明论》）。“腹中鸣者，病本于胃也。薄脾则烦不能食，食不下者，胃脘隔也”（《素问·评热论篇》）。“营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”（《灵枢·胀论》）。“厥气生于足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则月真胀，月真胀则肠外之汁末迫聚不得散，日以成积”（《灵枢·百病始生》）。“中热则胃中消谷，消谷则虫上下作，肠胃充郭故胃缓，胃缓则气逆，故唾出”（《灵枢·五癃津液别》）。“夫脾胃之病，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也”（《脾胃论》）。东垣治胃病之药多以火、酒二制为之使，引苦寒药上行，复入于肾肝之中，悬浮于升降浮沉之机。“升发阳气以滋肝胆之用”（《脾胃论》）。

1.3 胃病通降治则 《读医随笔》云：“脾者，升降所由之径；肝者，升降发始之根也。”仲景治胃惜字如金，除乘气类泻胃家实，吴萸类温肝寒外，四逆散为通降气机之名方。“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”（《伤寒论·辨少阴病》）。四逆散归属何经病变历来争论不断。清张志聪倡土郁说，但大多数医家崇尚阳气内郁，无以宣通之气厥，四肢为诸阳之本，须臾不离阳气温煦，而人身之阳气，贵在流通不息，如稍有阻滞，少阴阴枢不利，即不得宣达阳气温养四肢，因而厥逆。清代吴谦云：“今但四逆，而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”四逆散证即为肝气不升，脾道不通，肾水无以上济心火化为阴血，心阴不足，体不助用，阳不外达四末证。

2 唐师治胃举隅

2.1 疏肝散肝 某，女，45岁，2012年6月7日首诊，2年前胃镜示：CSG。上腹痛反复发作2个月余。刻下症：大便1～2d 1次，干，解时费力，知饥易饥，食量不少，有时餐前饥嘈，食入即胀，堵闷不下，晚餐后明显，嗳气，不泛酸，眠差，梦多，有时心悸，夜间无不适，乏力倦怠，月经半年未行，舌淡红略暗，苔略薄腻，脉细滑。唐师即开处方：柴胡10g，白芍15g，当归12g，枳壳15g，生黄芪20g，川黄连6g，吴茱萸2g，乌贼骨30g，瓜蒌皮12g，清半夏9g，肉苁蓉12g，珍珠母30g，蒲公英20g，延胡索12g，砂仁8g，生甘草6g。

二诊：诸症悉减，但自觉四肢酸胀而痛，略咳，药后略感喘气不畅，大便基本每日1次。舌苔转薄，脉细滑。唐师处方：上方去珍珠母，加浮小麦30g、蝉衣9g，改生炙黄芪各12g。

三诊：大便日1次，仍如羊屎球。不烧心反酸。口干舌淡红苔薄。唐师处方：柴胡10g，白芍15g，当归12g，枳实12g，枳壳12g，生黄芪30g，桑椹30g，清半夏9g，瓜蒌15g，黄连6g，瓦楞子30g，熟地黄15g，生地黄15g，火麻仁20g，厚朴12g，砂仁6g，炙草6g，炒神曲15g。服药近1个月，后愈。

按：唐师喜用四逆散加味疏肝畅气机，小陷胸汤宽胸理内陷之热。此患者属肝气郁滞横犯胃土，有化热之象。唐师通降理论显露无遗。唐师崇尚旭高之方，又对其有发展创新。旭高［4］疏肝之香附苏梗青皮橘叶之类及散肝之逍遥散，唐师发展为四逆散加味，适用于慢性胃炎之气郁甚者。

2.2 清肝平肝 某，女，35，2012年5月15日首诊，2012年3月外地胃镜示CSG伴糜烂，球糜烂，HP（+），已服用三联抗菌药。刻诊：纳可，食入撑顶，欲嗳不得，不反酸，上腹胀痛，大便日1次，舌略胖苔薄，脉细滑，口苦。唐师处方：党参15g，炒白术15g，清半夏9g，黄连6g，吴茱萸2g，乌贼骨30g，苏子、苏叶各12g，枳实15g，砂仁9g（后下），白豆蔻6g（后下），丹参24g，滑石10g（包煎），延胡索12g，川楝子9g，炙甘草6g。

二诊：耳鼻“胃火”，口干，鼻干，面部痤疮，发凉，下肢畏寒，耳内亦干且痒，上腹烧灼，有时反酸，大便日1次，舌边齿痕苔薄黄，脉细滑。唐师处方：柴胡10g，赤芍、白芍各15g，枳实15g，夏枯草15g，龙胆9g，牡丹皮12g，栀子12g，黄芩12g，细辛3g，当归15g，生黄芪18g，桂枝6g，乌药30g，延胡索12g，车前子10g（包煎），炙甘草6g。

三诊：下肢症状基本消失，中上脘烧灼感，反酸，饥饱均有，面部生痤疮，舌边齿痕苔薄，舌淡红，脉细弦。大便不成形，大小便略热。唐师处方：柴胡10g，赤芍、白芍各15g，枳壳12g，炙甘草6g，黄连6g，炮姜4g，乌贼骨30g，炒白术20g，茯苓15g，滑石10g，芦根30g，炙甘草6g，党参15g，清半夏9g。

四诊：月经色黑有块，腹痛，有乳腺增生，知饥易饥，或饥嘈，食后易胀，时反酸，嗳气不多，大便日1次，或2日1次，不畅，不太成形，月经刚净。舌略胖，苔薄，脉沉滑。唐师处方：柴胡10g，白芍15g，当归12g，枳壳15g，龙胆6g，黄连6g，吴茱萸2g，川芎12g，橘叶15g，橘核15g，砂仁6g，延胡索12g，川楝子9g，炙甘草6g，蒲公英20g。

五诊：面痤减，尚有反酸、烧心，咽异物感，左胁下胀。舌苔薄，脉细弦。唐师处方：上方加生黄芪24g、荔枝核30g、乌药30g。

后诸症皆减，未随访。

按：此患者似虚不受补，又绝非虚性体质，患者稍补即火上冲，此火为肝肾阴火上冲也，若清泻胃火，则误矣。治宜清肝火，平冲逆。唐师小试其治脾之法，不效，急转清肝平肝之法。又患者有下肢厥逆之象，稍加反佐之辛温药，后因患者面生痤及经行之特殊时期稍加泄肝或通络之品。

3 小结

临床治慢性胃炎，从脾胃，亦可从肝。董老之通降理论，唐师之治肝和胃思维［5］，皆源于《内经》，散于临床。当下中西合治同时，病证结合亦需考虑。临证随证灵活化裁应用，往往可收意外之功。

［1］董建华.对治疗慢性萎缩性胃炎的看法［J］.中国医药学报，1993，8（2）：57-59.

［2］中华中医药学会.慢性胃炎诊疗指南［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（10）：123-124.

［3］金·李东垣.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，2006：9-20.

［4］清·王旭高.王旭高临证医书合编［M］.山西：科学技术出版社，2009：3-20.

［5］唐旭东，卞立群.脾胃“通降理论”及其应用［J］.中医杂志，2012，53（14）：1171-1173.

（2012-10-11收稿）

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.06.020唐旭东教授跟师董建华董老学习，得其真传。唐师尤重董老之通降理论［1］，并将其发展创新。唐师推崇旭高医案，常言肝脾者，调气机之升，肺胃者，协气机之降。故慢性胃炎从肝论治自有其深意也。慢性胃炎［2］是临床一常见病多发病，亦即中医言之“痞满”“心下痞”“胃脘痛”“腹胀”等。历代医家治胃经验各一，余班门弄斧，浅列吾师经验，疏漏之处，敬请同道斧正。

唐旭东，E-mail：txdly＠sina.com