运动神经元病中医病因病机与治法综述

2013-04-07王竹行指导

实用中医药杂志 2013年12期

程永，王竹行（指导）

（1.重庆市渝北区中医院，重庆401120；2.重庆市中医院，重庆400021）

运动神经元病（motor neuron disease，MND）是病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干（后组）颅神经运动核、大脑皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性神经变性致死性疾病。临床特征为上、下运动神经元受损的症状和体征共存，表现为肌无力、肌萎缩、锥体束征的不同组合，而感觉和括约肌功能一般不受影响。在全体人群中，发病率约为（1～2）/10万，患病率约为（4～6）/10万。若病变以下运动神经元为主，称为进行性肌萎缩（PMA）；若病变以上运动神经元为主，称为原发性侧索硬化（PLS）；若上、下运动神经元损害同时存在，称为肌萎缩性侧索硬化（ALS）；若病变以延髓运动神经核变性为主者，则称为进行性延髓麻痹（PBP）。本病病程短至数月，长者10余年，平均约27～52月，多因呼吸肌麻痹或呼吸道感染而死亡［1］。本病起病隐匿，呈进行性发展，病程长，少有缓解，且无特效治疗药物。中医治疗可显著改善症状，减缓疾病进程，提高生活质量，甚至治愈。现将运动神经元病的中医病因病机与治法综述如下。

1 病因病机

运动神经元病（MND）属中医“痿证”、“痉病”、“失语”范畴［2，3］。也有学者认为“舌喑不能语，足废不为用”（《圣济总录》）的临床表现应属中医“喑痱”范畴［4］。黄红梅等［5］提出可以不必拘泥于中西医的称谓，而将“运动神经元病”作为中医的一个独立的研究对象，并按照国际化的诊断标准明确界定。

气血津液不足。邢文文［6］在总结王宝亮教授治疗MND经验时指出，脾胃为后天之本，气血生化之源，主肌肉及四肢。由于饮食不节，或久处湿地，或思虑过度，伤及脾胃，脾气亏虚，运化失常，精微失于输布，肌肉失于荣养；或中气不足，清阳下陷，木郁风动；肾为先天之本，藏精而主髓，精亏髓减，肝木失养而生风，脾肾不足，水液瘀阻，风动痰生而为本病。内脏亏虚，气血津精不足是痿证的共同病机，脾肾亏虚为本，痰阻、血瘀、风动为标。

肝脾肾亏虚。郭帆等［7］认为本病之因多与肝、脾、肾亏损有关。肝主筋、藏血，经脉之所宗；脾主肌肉四肢，为后天之本，气血生化之源，升降之枢纽；肾藏精、主骨生髓通脑，为五脏六腑之本。一旦将息失宜，喜怒劳佚，或房室过度，肾阴亏损，则骨减髓消而发为“痿厥”。命门火衰，三焦不化，肺气不宣，阳气不达而见吞咽麻痹、肌肉弛萎、筋腱拘硬之证。肾气虚弱，水不涵水，肝血失养，血不濡筋，而发为“筋痿”。所以，筋痿、痿厥、麻痹为标，真阳亏损、肝木失调为本。认为脾肾肝三脏虚损是本病发病的内在原因，湿浊之邪是其重要的致病因素，毒邪侵犯是重要病因，瘀血既是病理产物又是致病因素，络病是其缠绵难愈的主要机制，虚风内动是重要病理环节。

奇经亏虚，五脏虚损。王殿华等［8］认为，运动神经元病临床以肌肉萎缩、肢体活动无力为主，病机应为奇经亏虚、五脏虚损；阴虚火旺、毒邪肆虐为病情进展重要因素；元气衰败、升降乖戾、痰瘀交阻是最终病危关键环节。

2 治则治法

从肺脾论治。赵晶等［9］认为五脏气热、耗伤精气是MND发病的内在因素，五脏因肺热叶焦发为痿躄。治疗强调治痿独取阳明与重补元气、健脾益肺、缓图调治。

综合疗法。王孟琳等［10］认为多种病因病机并存，用电针及益髓汤（党参、白术、黄芪、炙甘草、熟地黄、补骨脂、菟丝子、牛膝、续断、枸杞子、当归、白芍、鸡血藤、龟甲、鹿角霜等）治疗，结果治疗组脊髓组织中NGF-mRNA表达明显高于模型组，说明电针和益髓汤对脊髓组织产生神经生长因子有明显的促进作用，也证实了电针和益髓汤对运动神经元病有治疗作用，有利于运动神经元结构和功能的修复。

补肾健脾疏肝法。许文杰等［11］认为本病因外邪或内伤导致内脏精气受损，脏腑不足，气血亏虚，筋脉肌肉失养，发病多与肝、脾、肾三脏虚损有关，治以补肾健脾疏肝法。用黄芪、生地黄、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、茯苓、石斛、怀牛膝、柴胡、郁金等，疗程6个月，并与利鲁唑治疗对比。结果中药在延缓ALS功能量表评分下降趋势效果与西药相似，且能有效改善痿病证候，尤其是对次要症状的改善效果更加明显。张丽萍等［12］认为本病以虚为主，为肝肾阴虚、脾肾阳虚、精血亏耗、气血亏虚，涉及肝、脾、肾三脏，肝肾阴虚型是主要证型、首选地黄饮子加减，阴虚火旺型选用虎潜丸加减，脾肾阳虚型选用右归丸加减，气虚血瘀型选用补阳还五汤加减。

痉痿同治。刘毅等［13］总结李如奎教授对运动神经元病的中医经验，提出痉痿同治，健脾益气与滋阴填精并举；攻补兼施，补益脾肾与理气化湿合参的特色诊疗经验。

温补脾肾，调和诸脏。刑文文［6］总结王宝亮在治疗MND的经验，认为治疗应以温补脾肾为主，兼化痰、熄风、通络。在温补脾肾方面，着重选择温而不燥、补而不滞的益肾补脾之品，在健运脾胃的基础上借脾胃运化输布功能发挥药效。如杜仲、巴戟天与山茱萸、白芍配伍，淫羊藿、菟丝子配伍，以阴中求阳，补阳而不伤阴；选择黄芪、白术配伍太子参、党参，培补机体正气，使水湿浊瘀得化。同时应用藤类药物以增强活血化瘀、祛风通络之功，加用化湿通阳法以疏通经络，并用针灸、推拿等方法培补调节督脉经气。

3 证候研究

杨志敏等［14］对62例运动神经元病进行证候分析，发现MND中医证候以脾肾亏虚证与脾胃亏虚证为主，其次为肝肾亏虚证、湿热内蕴证及瘀血阻络证。治疗以补益脾肾为重要切入点。覃小兰等［15］收集、整理163例运动神经元病患者的四诊信息，统计中医证候、舌脉的频率，并对频率大于30%的中医证候进行因子分析。结果以虚证为主，特别是脾虚和肾虚，同时有湿邪之象。宋玉明等［16］认为方证相关体系在临床上具有很强的指导性，结合临床经验，基于“方证相关”内涵分为7个证型，即血虚肝热、筋脉拘急，肝肾阴虚、筋肌枯萎，脾胃气虚、精血不足，阴虚内热、精亏肉陷，脾肾两虚、津精匮乏，气虚血滞、筋肌失煦，邪中廉泉、喑痱失语。病位涉及脑髓、肾、脾、肝及三脏相应的经络。病机概括为髓海不足、肾精亏损、肝血不足、脾虚失健、痰瘀阻络，临床表现为“三痿”并存。李国斌等［17］收集161例运动神经元病患者的中医证候资料，通过SAS软件对五脏各自证型进行典型相关分析。结果两脏之间以心和肾、脾和肺的联系最为紧密，三脏之间以肺肾心、脾肺肾、肾心肺、脾肾心、心肺肾、肝脾肺、肾心脾、肝脾肾、心脾肺的相关性最为密切。四脏、五脏间的相关性极小。李国庆［18］观察16例，以脾虚、肾虚（阴阳）、瘀血阻络证为多见，且三证多互见，几证之间交加掺杂难以绝对分开，三证互见占86.7%。很多在治疗过程中有气虚、血瘀、脾虚等表现，但大多最终发展为肝肾亏虚的证候。且以阴虚为主要表现，阳虚为次要表现。古方虎潜丸为治疗此类证候的有效方剂。刘成丽等［19］将本病分为脾胃虚损、脾肾阳虚、肝肾阴虚3个证型。

4 临床研究

针灸治疗。许阳［20］用针刺治疗25例，主穴取大椎、肺俞、胃俞、肝俞、肾俞，上肢肌无力配肩井、肩髃、曲池、合谷、阳溪，下肢肌无力配髀关、梁丘、足三里、解溪。用0.3mm×40mm银针，大椎穴以双手持针直刺，得气后沿双侧夹背穴左右各行针3次，脾俞、肝俞、肾俞均取双侧穴位，强刺激留针配穴要求针感沿上肢或下肢传至远端，有放电感为佳。结果痊愈6例，显效12例，好转5例，无效2例，总有效率92%。王竹行［21］采用早中晚三期辨证论治法，认为早期病变主要表现在经络，肝脾肾脏气尚未大衰，以针灸、穴位注射等外治法为主，结合中药调理脏腑功能；中期病情加重，病损范围扩大，以脏腑功能受损为主；晚期易合并呼吸麻痹，病势由浅入深，脏腑之气衰败，治疗以填精补髓、培补肝肾、化痰息风、开窍补虚为主，采用针刺、艾灸、穴位注射、中药煎服和药物静脉注射综合治疗，能稳定病情，或延缓病情的发展，延长生命。彭桂平等［22］取廉泉、风池、合谷、足三里，每日针刺1次。治愈27例，显效2例，无效1例。袁学山等［23］取内关、水沟、上星、百会、印堂、风池、翳风、廉泉，针刺每日2次，同时配合肌萎灵注射液静脉滴注。治疗1个月后观察统计疗效，随访1年，显效8例，有效17例，无效5例。

中药治疗。蔡仁豪［24］将38例随机分组为观察组20例和对照组18例；观察组静脉滴注参脉注射液250mL和综合治疗（神经营养因子2000U静脉滴注，口服500μg腺苷B12和ATP40mg），对照组只给予综合治疗，结果总有效率观察组85.0%，对照组66.7%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。观察组ALS治疗前总积分为（25.31±5.15）分、治疗后为（31.12±4.05）分，对照组治疗前总积分为（23.11±4.11）分、治疗后为（27.02±3.23）分。两组自身治疗前后比较差异有显著性意义（P＜0.05）。杜宝新等［25］对21例脾肾亏虚型MND用右归丸加减［熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、怀牛膝、党参、菟丝子、白术、茯苓各15g，鹿角胶（烊化）、制附子（先煎）、杜仲、当归各10g，肉桂0.5g，制马钱子0.2g，炙甘草6g］治疗，并随证加减。用0.9%的生理盐水250mL加黄芪注射液60mL，静脉滴注。结果ALSFRS总积分治疗前后比较有显著性差异（P＜0.05）。流涎、登楼症状积分值治疗前后比较有非常显著性差异（P＜0.01）。言语、吞咽、独立进食、床上翻身、行走症状积分值治疗前后比较有显著性差异（P＜0.05）。齐跃［26］将50例分为治疗组与对照组，治疗组用肌萎灵注射液进行治疗，对照组用常规治疗方法治疗。结果治疗组治疗效果明显要优于对照组。郑瑜等［27］自拟健脾益肺方（黄芪30g，党参15g，白术15g，干姜6g，五味子6g，杜仲12g，菟丝子12g，麦冬9g，陈皮6g，法半夏9g，僵蚕6g，紫菀9g，杏仁9g，桔梗9g，柴胡6g，制马钱子0.1g，炙甘草6g）治疗吞咽障碍肌萎缩侧索硬化，疗程20周，结果洼田饮水试验、ALSSS量表吞咽部分及ALSFRS-R量表积分均较治疗前明显改善，ALSFRS-R量表每月下降值总体呈减小趋势。