房定亚活血化瘀法治疗风湿病验案3则

2013-04-07斌唐今扬周彩云寇秋爱指导房定亚

世界中医药 2013年7期

关键词：风湿病血府逐瘀汤活血

李斌唐今扬周彩云寇秋爱指导：房定亚

（1中国中医科学院西苑医院中医药保健中心，北京，100091；2中国中医科学院西苑医院风湿病科）

房定亚活血化瘀法治疗风湿病验案3则

李斌1唐今扬2周彩云2寇秋爱2指导：房定亚

（1中国中医科学院西苑医院中医药保健中心，北京，100091；2中国中医科学院西苑医院风湿病科）

风湿病／中医药疗法；名老中医；＠房定亚；活血化瘀

房定亚教授是国家级名老中医，业医近50载，擅长灵活运用活血化瘀法治疗风湿病，如益气活血法、行气活血法、养阴活血法、解毒活血法等，遣方用药时借鉴西医病机病理，并与现代中药药理研究相结合，屡起沉疴，体现了中西医汇通的治学特点。笔者有幸跟师学习，现将房师运用活血化瘀法治疗风湿病的验案3则介绍如下，以飨同道。

1 系统性硬化病案

本病属弥漫性结缔组织病，以皮肤增厚和纤维化为特征。其皮肤血管可见炎症细胞浸润、真皮间质水肿，逐渐血管内膜增生、管腔狭窄、皮肤纤维化，后期可见表皮萎缩。内脏损害可累及消化道、肺、肾、心等，病理表现为脏器间质纤维化，血管内皮细胞肿胀，管腔狭窄，灌注受损［1］。活血化瘀是房师治疗本病的重要方法，常用血府逐瘀汤、大黄蛰虫丸等方药。

病案举例：某，女，61岁，2009年12月8日以“周身皮肤变硬8年，加重伴肢端溃疡2个月”就诊。患者8年前出现四肢皮肤变硬，伴肢体肿胀及雷诺现象，曾在外院服用泼尼松及环磷酰胺治疗，皮肤变硬仍持续进展至全身，双手雷诺现象明显伴指端溃疡，并出现劳累后胸闷气短，吞咽不利，视物模糊，口干，不思饮食，二便正常，关节疼痛，位置固定不移，舌暗红，少苔，脉弦细。中医诊断：皮痹（气虚血瘀），西医诊断：系统性硬化，继发性肺间质纤维化。以益气活血为法，血府逐瘀汤加减：柴胡10 g，枳壳10 g，赤芍15 g，生甘草10 g，桃仁10 g，红花10 g，川牛膝15 g，川芎10 g，生地黄15 g，当归15 g，生黄芪30 g，紫河车10 g，石斛30 g，14剂。大黄蛰虫丸3 g，日2次，茄根50 g水煎外洗，日1次。二诊双手雷诺氏现象减轻，溃疡好转，精神体力有所恢复，口干仍明显，吞咽困难，舌暗红，少苔，脉细。前方加天冬、麦冬各15 g，北沙参30 g，余治疗不变，继服21剂，雷诺氏现象明显好转，溃疡基本愈合，精神尚佳，食欲改善，二便正常，3个月后电话随访，病情稳定，皮肤渐软化，溃疡未发，可缓慢行走。

按：现代医学认为系统性硬化发病与血管炎密切相关，该病皮肤及内脏均存在血管炎症、增生等病变，进而导致血管狭窄闭塞。故房师认为改善血液循环是治疗本病的必要方法，应贯穿治疗的始终。该患者高龄体弱，病程较长，且有乏力气短等气虚之证，故以益气活血为法治疗，予血府逐瘀汤去桔梗，加生黄芪、紫河车、石斛。血府逐瘀汤出自清代王清任所著《医林改错》，具有疏肝理气，养血活血之效。现代研究证实其可改善血液流变性及微循环，有扩张血管、增加器官血流量的作用。血之运行有赖于气的推动，故加生黄芪补气以助血运。紫河车具有补肾益精，益气养血之效，《本草拾遗》谓其主血气羸瘦，妇人劳损，面肤皮黑，腹内诸病渐瘦悴者。现代药理研究发现其含有激素类物质，如促肾上腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素释放激素、雌二醇等；多种细胞因子，如干扰素、集落刺激因子、表皮生长因子等；多种酶及酶抑制因子；多种氨基酸和微量元素等［2-3］。多项研究证实紫河车有良好的免疫调节作用［4-5］，并且具有生长因子的作用，可以保护皮肤［6-7］。诸药合用，气旺则血行，血行则脉通。大黄蛰虫丸是《金匮要略》中治疗虚劳干血、肌肤甲错的方剂，适用于久病体弱而兼有瘀血之病证，对于系统性硬化患者皮肤紧硬症状尤为对证。有研究证实本方可抗血栓的形成，降低全血黏度，提高血浆纤溶酶原活性［8］，并可改善肺纤维化［9］。房师在系统性硬化患者中常用本方，须久服起效。《本草纲目》记载茄根能治疗“牙齿慝痛，久痢不止，冻疮皲裂”。现代研究证实，其具有抗炎镇痛、改善微循环的作用［10］。房师常以茄根外洗治疗硬皮病及其他原因导致的雷诺氏现象。

2 干燥综合征病案

干燥综合征是一种主要侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，亦可累及皮肤、骨骼肌肉、呼吸、消化、神经、血液等多系统。其病理特点是腺体间质淋巴细胞浸润，腺体导管管腔扩张或狭窄，同时，血管受损也是本病的基本病理改变，炎性细胞浸润局部血管，可出现血管管腔栓塞［11］，促使腺体病变加重。房师治疗本病常用一贯煎合血府逐瘀汤，用以养阴生津、养血活血，每获良效。

病案举例：某，女，68岁，2009年3月8日以“口干眼干18年，加重1周”就诊。患者于18年前出现口干眼干，伴关节痛，逐渐出现猖獗性龋齿，在外院诊断“干燥综合征”，服用羟氯喹、白芍总苷无效，就诊时见口干眼干明显，欲哭无泪，进食困难，频频饮水，双膝关节疼痛，面色晦暗，乏力疲倦，失眠，大便干燥，舌暗红无苔，边有瘀斑，脉弦细。中医诊断：燥痹（气阴两虚，瘀血内阻），西医诊断：干燥综合征。治以益气养阴，养血活血为法。一贯煎加减：北沙参30 g，麦冬15 g，生地黄20 g，枸杞子20 g，乌梅10 g，川牛膝15 g，葛根30 g，生黄芪30 g，生甘草10 g，当归20 g，路路通15 g，28剂。血府逐瘀胶囊6粒，日2次。二诊口干眼干减轻，饮食可，大便正常，仍有乏力疲倦，前方加紫河车10 g，28剂。三诊口干眼干明显减轻，基本可正常饮食，精神好转，二便正常，面色改善，舌边瘀斑明显减小，上方继服28剂，继服血府逐瘀胶囊。半年后随访，病情稳定，可正常生活。

按：养阴生津是治疗干燥综合征的常用方法，而房师认为腺体的正常分泌有赖于阴血之滋养，故不应忽视血瘀证在干燥综合征发病中的作用。血管受损及栓塞，可使腺体失于濡养，导致腺体萎缩，外分泌减少，故活血化瘀、改善腺体循环是治疗本病的重要变法。房师指出，干燥综合征长期服用养阴生津中药而效果不佳者，加用活血之品，常可获效。本患者气阴两虚证存在，兼见面色晦暗，舌暗有瘀斑，为血瘀之象，故在益气养阴之常法之中，辅以养血活血之血府逐瘀胶囊、路路通等药，使阴血得补，血脉得通，自然取效。

3 大动脉炎病案

大动脉炎是主要累及主动脉及其重要分支的慢性非特异性炎性疾病，病变早期表现为血管外膜和外层的肉芽肿性炎症，逐渐发展至血管全层，最终使内膜增厚、纤维组织增生，导致动脉管腔狭窄，甚至血管闭塞，少数引起动脉扩张或动脉瘤［12］。发病早期，患者除血管狭窄缺血引起的症状外，常伴有发热、倦怠、心率增快、舌质红等热毒内蕴表现，房师予清热解毒、活血化瘀的方法治疗。而后期以血管纤维化为主，肢体缺血明显，常用益气温阳、活血化瘀法治疗。

病案举例：某，女，20岁，2010年1月15日以“反复发热3个月，加重伴左上肢麻木发凉1个月”就诊。患者3个月来反复发热，体温37.5℃～38.5℃，近1个月左上肢乏力发凉麻木，胸背痛，左颈部疼痛，心烦急躁，纳可，眠可，二便调。右上肢血压120／70mmHg，左上肢血压70／50 mmHg。左颈动脉可闻及血管杂音。舌质暗红、苔薄黄，脉细数，左脉无。ESR 90mm／h，HSCRP 65.9mg／L，血常规WBC 11.16×109／L，PLT 512×109／L。血管彩超：1）双侧颈总动脉内膜增厚并狭窄（狭窄60～70%）。2）左锁骨下动脉起始段显著狭窄。在外院诊为“大动脉炎”，予泼尼松55 mg，qd，阿司匹林0.1 g，qd，口服，发热好转，肢体麻木发凉未缓解来诊。中医诊断：脉痹（热毒蕴结，瘀血痹阻），西医诊断：大动脉炎。治以清热解毒、活血化瘀为法，四妙勇安汤合血府逐瘀汤加减：金银花20 g，当归20 g，玄参20 g，生甘草10 g，生黄芪30 g，柴胡10 g，枳壳10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎10 g，生地黄20 g，川牛膝15 g，生麻黄5 g，14剂，水煎服。二诊诸症好转，不发热，左上肢麻木发凉减轻，出现失眠、烦躁，予金银花30 g，当归20 g，玄参20 g，生甘草10 g，生黄芪30 g，柴胡10 g，枳壳10 g，赤芍15 g，白芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎10 g，知母10 g，黄柏10 g，14剂，并嘱激素逐渐减量。三诊患者不发热，心烦失眠已缓解，左上肢发凉麻木明显缓解，继服上方14剂，之后以血府逐瘀胶囊6粒，日2次，坚持服用。半年后随访患者泼尼松已减至7.5 mg，日1次，正常生活上学，唯左上肢劳累后略酸麻，余无不适，复查红细胞沉降率16 mm／h，HSCRP 4.5 mg／L。

按：血管炎症是大动脉炎的病理基础，血管闭塞是本病的突出表现，故活血化瘀应贯穿始终。本病例为发病早期，炎症反应剧烈，大量炎症细胞浸润血管，患者发热，心烦，舌暗红，苔薄黄，属热毒蕴结、瘀血痹阻之证，治以四妙勇安汤合血府逐瘀汤加减。四妙勇安汤出自清代《验方新编》，具有清热解毒、活血止痛之功，并具有抑制炎症因子、抗炎、扩张血管、抑制血小板聚集及抗血栓形成的作用［13-14］，从而可以减轻血管炎症反应。同时合用血府逐瘀汤，以疏肝行气，养血活血，加强化瘀通滞之力。全方既清热解毒抗炎，又能活血化瘀通络，适用于大动脉炎急性期，使其炎症缓解，血管病变改善。二诊时患者出现烦躁、失眠，考虑是由于患者服用大剂量泼尼松所致，原方去生麻黄，加知母、黄柏以清虚热，心烦失眠逐渐缓解。之后坚持服用血府逐瘀胶囊，养血活血，激素逐渐减量，血管病变改善，病情得以稳定。

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