颅骨缺损修补术后神经功能改变9例分析

我院自2009年01月至2012年02月共158例颅骨修补术者，9例术后出现神经功能障碍，不同于常见并发症，现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组颅骨缺损患者9例，男6例，女3例，年龄17～50岁，平均33．5岁。缺损部位：单侧额颞顶部5例，双侧额颞部4例。缺损10cm×10cm～11cm×12cm。缺损原因：颅脑损伤去骨瓣手术。术前神志清楚7例，昏迷2例。6例生活自理，1例生活不能自理；昏迷者手术区对侧肢体活动较差。1例昏迷患者术前出现慢性脑积水，余所有患者术前颅内压均不高，脑组织无膨出，无颅内外感染。9例患者修补术前CT检查术区脑组织均有挫伤、软化表现。

2 治疗方法 全部患者均采用数字电脑塑形钛网修补。修补时机：开颅术后＞3月8例，1例昏迷去骨瓣者术后2月出现脑积水，同时行V－P分流术及颅骨缺损修补术。手术均在全麻下经原切口入路，于帽状腱膜下分离显露颅骨缺损区域，硬膜外分离颞肌，部分粘连明显者颞肌分层切开，部分肌肉留于硬膜上，防止脑脊液漏。彻底止血，电脑塑形钛网修补。硬膜中央悬吊于钛网上，颞肌呈扇形展开缝合于骨缘骨膜上。冲洗术区无活动性出血，钛网外置管引流，分层缝合。其中1例术前合并脑积水同时行脑室腹腔分流术。术后常规予止血、预防感染等治疗。

3 结 果 所有患者切口一期愈合，外观满意，7例清醒者出现不同程度语言、记忆力、计算力下降、精神障碍加重、排尿障碍、术区对侧肢体功能障碍较术前加重，其中4例术前生活自理者术后生活不能自理，1例出现脑积水及记忆力、肢体、语言功能下降，2例出现术区头发稀疏。2例昏迷者术后肢体活动较术前差，顽固性癫痫发作。1例术前脑积水者术后缓解。经随访6月，6例术前自理者术后神经功能减退远期部分恢复，5例生活自理，1例不能自理；1例术后脑积水者无明显加重，神经功能渐达术前水平。2例昏迷者术后功能下降无好转，癫痫发作频繁、长期植物生存。2例术区头发稀疏者后期稍增多。

讨 论

颅骨修补主要是恢复颅腔的生理完整性，保护患者防止意外受伤，部分患者有利于神经功能的康复［1］。颅骨修补术一般采用原手术切口，钛网置于颞肌下［2］，有人观察对比颞肌下优于颞肌外［3］。颅骨缺损并发症主要有术后岀血、感染、皮下积液、修补材料外露、修补材料变形松动、癫痫等［4］。我院常规钛网放于颞肌下，自2009年01月至2012年02月共158例颅骨修补患者，9例术后出现新神经功能障碍，不同于常见并发症，原因分析：①该组患者残存神经功能差，全麻药物、手术创伤、失血均可加重神经功能障碍。②该9例患者首次手术全部硬膜敞开，修补前脑组织与颞肌可能形成血供关系，类似于烟雾病颞肌贴敷术，术中2例颞浅动脉损伤出血，9例患者颞肌向中颅底侧充分与硬膜分离，影响颞肌血供同时破坏残存皮层组织血供。术后CT未见出血、缺血表现，已出现新发神经功能障碍如肢体活动、情感障碍加重或优势侧语言障碍加重，高级智商活动降低，头发稀疏。③术中分离动作可能牵拉皮层及电刀、电凝可能过热损伤皮层致术后局部皮层神经损害出现癫痫及相应神经功能障碍加重。

我们体会：①对原发脑皮层广泛损伤硬膜未缝合、术前神经功能恢复差、CT／MRI显示去骨瓣区脑组织软化灶明显者，考虑术前残存皮层有部分血供可能来源于颞肌，术中损伤颞浅动脉或颞肌与硬膜完全分离者术后皮层血供进一步减少，神经功能障碍加重。故对于去骨瓣减压术提倡行硬膜扩大修补，防止与颞肌粘连，影响后期修补。②对颅骨缺损者术前应充分分析病情，对皮层广泛挫伤患者可考虑术前行头颅CTA［1］或MRA检查（无创、简单可行），B超辅助下颈外动脉穿刺造影，了解皮层供血（创伤小、简单），如有颈外动脉供血者术中不分离颞肌，钛网放于颞肌外，防止术后神经功能障碍加重。③术中用低功率电刀、电凝并及时冲水降温，禁止撕拉颞肌，防止皮层热损伤或牵拉伤；颞肌呈扇形缝合于骨缘骨膜上，以利后期与皮层重新形成血供关系；防止颞肌回缩缩、牵拉脑皮层出现功能障碍、癫痫。硬膜悬吊1～3针于钛网上，防止硬膜外出血、积液，影响硬膜与颞肌愈合及血供形成。

［1］ 董吉荣，胡 旭．双侧平衡去骨瓣减压术对特重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大患者的救治［J］．中华神经外科杂志，2011，27（6）：706－708．

［2］ 中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会．中国颅脑创伤外科手术指南［J］．中华神经外科杂志，2009，25（2）：100－101．

［3］ 李 军．大骨瓣减压术后两种颅骨修补方法比较［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（4）：372－374．

［4］ 苏坐龙．颅骨缺损修补术后并发症分析［J］．实用医技杂志，2010，17（8）：758－759．