日本医药分业实施路径分析及对我国的启示

陈致远

（中国药科大学药学院 南京 211198）

“以药养医”是指医疗机构在药品进价的基础上加价一定比例再出售药品，以获取药品销售收入，补偿医疗机构经营成本，维持医疗机构正常运转，是我国现有的医疗机构经济补偿机制。“以药养医”的最大特点就是医药不分家，医疗机构靠销售药品获取利润，在医疗机构逐利动机下，“滥用药、大处方”等不合理用药现象较为严重，浪费了有限的医疗卫生资源。

2012年2月，卫生部部长在全国卫生工作会议上强调，“十二五”期间必须理顺补偿机制，全面取消“以药养医”，推进医药分业改革，抑制药品滥用行为，以控制医药费用不合理上涨。

如何有效破除“以药养医”，推进医药分业改革的实施？为探索上述问题的解决路径，本文对日本医药分业改革历程进行分析，评价其分业政策实施效果，为我国推进医药分业改革提供借鉴。

1 日本医药分业改革概述

1.1 日本“以药养医”的成因分析

第二次世界大战后，日本百业待兴，日本政府为保证药品供应，实施“90%销量价格线”（90% bulk-line method）的药品定价方式，这种定价方式是指医疗机构采购药品时可以与批发商议价，因此药品采购价各不相同，法定价格的制定方式为对某一药品的采购量按采购价格由低到高排序，当累计到90%的总销售量时，将该价格确定为法定价格[1]。

由于医疗机构采购药品时可以与批发商协商价格，批发商会给予医疗机构较低的采购价，然后医疗机构按照较高的法定价格卖出药品，从而形成采购价与法定价之间的药价差异。

在该药品定价方式下，医疗机构只要控制总销售量10%的高价药品价格，就可以保证法定价格一直保持在高位，剩余90%的药品销售都可以取得额外利益，因此医疗机构和医师有动力开处方从中获取利益，从而形成日本特色的“以药养医”模式。

1.2 日本医药分业改革的阶段划分

正是由于“以药养医”的诸多危害，第二次世界大战后日本政府开始推进医药分业改革，按照改革过程中政策颁布特点和期间医药分业进展，笔者将日本医药分业改革历程划分为如下3个阶段，以便于对各个时期的政策特点和实施效果进行评价（表1）。

表1 日本医药分业改革历程划分

根据笔者对日本医药分业改革历程的阶段划分，本文拟按历史分析方法对日本各时期医药分业改革政策特点和改革效果进行评价，从中汲取分业改革的若干经验，以为我国“十二五”期间推进医药分业改革提供政策借鉴。

2 日本医药分业改革路径分析评价

2.1 第一阶段（1956-1974年）改革分析

1956年，日本政府修订了《药师法》和《医师法》，在法规上明确了医药分业制度，但当时的《医师法》第22条规定医师可以调配处方，此政策漏洞导致医药分业形同虚设。

在医疗服务价格方面，日本医疗服务价格由政府制定，1970-1974年全行业平均价格指数上涨11.34%，而医疗服务价格指数仅上涨3.64%，医师诊疗报酬基本保持不变，导致医师的医疗服务价值无法体现。

而80年代前，日本的药价差异高达40%，成为医师收入的重要来源。由于医药分业后医师利益受到侵犯，遭到了医师的强烈反对，导致此间的医药分业改革以失败告终。

2.2 第二阶段（1974-1992年）改革分析

第二阶段日本医药分业改革有所推进，主要体现在提高医师诊疗报酬和改革药品定价方式两个方面，但医药分业改革并未如期推进。

2.2.1 政策特点

1） 提高医师诊疗报酬，设置诱导机制

1974年，日本政府首次将医师处方报酬由原来的10个点大幅提升至50个点（1点=10日元），提高医师收入，因此日本医药界将1974年视为医药分业元年。后又不断提高诊疗报酬，以获取医师对实施医药分业改革的支持。

医药分业首先是从形式上将药房和医疗机构分开，通过鼓励医师开院外处方，患者到医疗机构以外的社会药房购药，从而将看病的诊疗活动与用药活动分开。因此，为诱导医师院外处方，日本政府对院内处方和院外处方设置了不同的诊疗报酬点数，通过此种方式诱导医师提高院外处方比例（表2）。

表2 医师院内处方和院外处方诊疗报酬点数比较

2） 改革药品定价方式

由于“90%销量价格线”药品定价方式容易被医疗机构和生产厂商控制，日本政府于1982年对药品定价方式进行改革，将该定价方法修订为“81%销量价格线”，并每3年进行1次调整[2]。新的药品定价方式降低了药品价格，整个80年代药品价格累计降幅达到50%，但据统计医疗机构，仍有20%以上的药价差异收入。

2.2.2 政策效果

虽然1974年以来医师诊疗报酬大幅提高，但由于药品定价方式的缺陷导致药价差异仍然存在，医疗机构为应对政府医药分业改革，开始与医院周围的药店（门前店）勾结，由医师开出处方并建议患者持处方到这些门前店取药，药品销售利益由医院与门前店共享。虽然此间日本医疗机构院外处方比例由1986年的10%提高到12%，但由于诸多门前店的存在，导致医药分业并未取得预期效果[3]。

2.3 第三阶段（1992年至今）改革分析

1992年后，日本医药分业改革政策发生一定变化，主要表现在继续提高医师诊疗报酬，并改变药品定价方式，逐步缩小药价差异，从而实现医药分业的成功推进。

2.3.1 政策特点

1） 提高医师诊疗报酬

90年代后，日本政府继续提高医师诊疗报酬，1992-2010年医师诊疗报酬累计提高17.55%，进一步取得医师对医药分业改革的支持。

2） 控制药价差异

1992年起，日本政府全面改定药品定价方式，在药价调查的基础上实行加权平均定价法，并严格控制药价差异空间，新的降价方式是：

表3 1992-2010年日本医师诊疗报酬提高比例

（1） 调查一级批发价：政府每年9月份针对所有一级批发商和部分医院、药房调查药品批发价格，从而确定一个加权平均价。生物制剂（血液制品）、中药与部分低价药不纳入加权平均定价范围。

（2） 在原法定价格基础上确定一个适当的加价率，并每2年调整1次，加价率已由1992年的15%下降到2000年的2%。

（3） 计算新的法定价格：新的法定价格=加权平均价×（1+消费税）+原法定价格×加价率

在药品加权定价方式下，医疗机构、批发商、生产商间的博弈就此展开。随着药品加价率的不断下调，医疗机构收入来源被压缩，因此医疗机构会压低批发商价格，获取利润空间，而批发商价格下调又体现在下一轮降价周期中，从而实现药品价格的动态下降。

2.3.2 政策效果

日本在1992年后的医药分业改革政策由80年代提高医师诊疗报酬和降低药品价格转向提高医师诊疗报酬并控制药品价格差异，随着药品价格差异的逐步缩小，医疗机构运营成本变得难以维系，医疗机构院外处方比例也随着药品价格差异的缩小而逐步提升，到2008年日本医疗机构处方外流比例已经达到60%，说明此间医药分业政策取得了预期效果。

3 日本医药分业改革对我国的启示

通过日本医药分业改革由失败到成功的历程分析，笔者认为提高医师诊疗报酬和控制药品价格差异两个关键性政策是医药分业成功推进的重要原因，对当前我国推进医药分业改革具有十分重要的借鉴意义。

3.1 体现医师的合理劳动价值

鉴于疾病诊治的高度专业性，患者通常会遵照医嘱治疗疾病，医师处方对患者的诊疗行为具有决定性作用，医师在利益诱惑下容易产生过度处方等行为，而医药分业改革的出发点则是抑制过度医疗等不合理诊疗行为，导致部分医师利益受损，因此医药分业改革必须取得医师的支持。

笔者通过对日本医药分业改革历程的分析发现，日本自1974年开始提高医师诊疗报酬后医药分业改革才有所突破。因此，只有医师的劳动价值得到合理体现，才能获取医师对医药分业改革的支持。

由于我国强调医疗服务的纯福利性质，对医疗服务价格进行管制，因此我国医疗服务价格基本处于冻结状态。以《中国卫生统计年鉴》公布的全国门诊平均挂号费为例，2003-2010年我国门诊平均挂号费用基本保持在1.7元，医师的劳动价值显然无法得到合理体现，因此笔者建议适当提高医师诊疗报酬，合理体现医师的劳动价值。

3.2 控制药品价格差异

由于药品批发价和零售价之间存在价格差异，医师有过度处方获取利益的动机，是形成“以药养医”的重要原因，而通过消除批发价和零售价之间的价格空间，控制药品价格差异，并给予适当激励措施，有利于促使医师为患者提供更合理的治疗方案，促进医师劳动价值的理性回归。

笔者通过分析日本医药分业改革经验，80年代日本医药分业政策以提高医师诊疗报酬和降低药品价格为主导，但政策组合并未推动医药分业改革，而90年代医药分业政策以提高医师诊疗报酬和控制药品差价差异为主导，医药分业取得了实质性进展。日本经验说明单纯降低药品价格并不能对医药分业产生实质性影响，以控制药品价格差异为目标的价格管理方式有助于医药分业的推进。

由于我国政府对医疗卫生财政投入较少，允许医疗机构在药品批发价的基础上顺加15%出售，从而形成批发价与零售价之间的价格差异。因此笔者建议我国医药分业改革应当降低药品加价空间，逐步缩小药价差异。

4 结语

医药分业改革的制度设计是一项复杂的工程，其中牵扯到诸多利益相关方，医药分业改革的成功推进需要十分缜密的制度设计。本文通过分析日本医药分业改革路径，认为提高医师诊疗报酬和控制药品价格差异是关键性政策因素，建议相关部门在制度设计过程中应当注重提高医师诊疗报酬和控制药品价格差异，以争取早日实现医药分业，促进医师诊疗行为的理性回归。

[1] Roderick S. Pharmaceuticals - Drug pricing - Standard drug price list-New pricing method likely by year end for medicines[EB/OL]. [2012-6-23]. http://www.japanlaw.info/lawletter/oct82/sg.htm.

[2] 土井純雄. 薬価基準制度の沿革と制度の法的考察[J]. 修道法学, 2005, 28(1): 454-504.

[3] 早瀬幸俊. 医薬分業の問題点[J]. Yakugaku Zasshi, 2003,123(3): 121-132.