米非司酮联合甲氨碟呤治疗子宫切口瘢痕妊娠的效果探讨

卢淑丽

河南省安阳市妇幼保健院妇产科，河南安阳 455000

CSP是指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，妊娠囊完全位于子宫腔外且四周围被纤维瘢痕组织和子宫肌层所包围，属于特殊类型的异位妊娠[1]。近年来，随着剖宫产率的上升，本病的发生率有升高趋势，该病主要以药物保守治疗为主，早期终止妊娠的常用药物包括米非司酮和甲氨碟呤。为探讨该甲氨蝶呤联合米非司酮治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床疗效，该院自2008年3月—2012年3月间应用米非司酮联合甲氨碟呤治疗18例 CSP患者，对其疗效和不良反应进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的18例CSP患者为研究对象，年龄22～45岁，平均年龄（32.5±4.8）岁；孕次2～5 次，剖宫产史1 次11 例，2次5例，3次1例，前次剖宫产均是子宫下段横切口，该次妊娠距前次剖宫产时间最8个月～9年。所有患者均有停经史，停经时间最37～75 d，就诊前均出现不同程度的阴道出血，其中5例出略多于月经量，13例出血呈淋漓状，所有患者生命体征平稳，无内出血症状。

1.2 辅助检查

该组18例患者均行血β-HCG测定，血β-HCG范围235～17003 μ/L；均行阴道 B超及经腹部彩超检查，16例提示宫内无孕囊，在子宫下段切口瘢痕处有不均质团块，团块周围血流丰富，2例可见孕囊。

1.3 治疗方法

肌注甲氨蝶呤15 mg，1次/d，共使用4 d，同时口服米非司酮25 mg/次，2次/d，共服6 d。用药后追踪复查血β-HCG值，16例用药后血β-HCG值呈逐渐下降趋势，降至正常值时间为14～58 d。1例用药后血HCG无下降，包块无缩小，在B超下行清宫术。另1例在治疗过程中出现阴道大出血 ＞1500 mL，即行开腹探查术，见子宫瘢痕局部外凸，肌层菲薄，血管丰富，遂行子宫次全切除术，2例术后病理均证实是切口瘢痕妊娠。

1.4 疗效评定标准

符合下述3项标准者为治愈：①血β-HCG迅速下降为正常;②B超检测附件包块明显缩小，孕囊萎缩或消失;③临床症状、体征消失。符合下述1项者为失败：①在治疗过程中出现内出血、原有内出血增多或输卵管破裂而急诊手术者;②血β－HCG无下降或出现上升，腹痛加剧，包块增大，存在心管搏动者。

2 结果

2.1 疗效

该组18例患者中，16例行保守治疗而治愈，保守治疗成功率88.89%，1例因出现阴道大出血，行超声下行清宫术成功。1例用药后血 HCG无下降，包块无缩小，在 B超下行清宫术。1例患者出现阴道大出血，行开腹探查术，见子宫瘢痕局部外凸，肌层菲薄，血管丰富，遂行子宫次全切除术。最终所有患者均痊愈出院。

2.2 不良反应

该组18例患者治疗过程中，11例发生恶心、呕吐，3例出现腹痛，1例出现肝功损害，1例发生血白细胞下降。经过对症治疗后均好转，无因不良反应严重而放弃治疗者。

3 讨论

CSP的发病原因尚未完全认识，多数学者认为与剖宫产术后子宫愈合不良有关系。高京海等[2]认为，剖宫产术后切口瘢痕部位子宫肌层和子宫内膜愈合不良是导致CSP的重要因素。本病的临床特点是患者有停经史、阴道出血，少数患者出现腹痛症状，血β-HCG值明显升高，与其他类型的异位妊娠无明显差异。该组患者均符合此临床特点。阴道彩超是本病最主要的诊断方法。蔡薇等研究认为[3]，有剖宫产史的再次妊娠患者，在子宫瘢痕处经超声检查发现有孕囊或者团块回声，应高度重视是否存在CSP的可能。

子宫切口瘢痕妊娠，由于胚胎绒毛植入可导致子宫破裂，引发出血，危及患者生命，所以多数学者认为本病一经诊断，应立即终止妊娠。CSP保守治疗能够最大限度地保留患者的生育功能，越来越受到临床医师的重视。甲氨蝶呤在异位妊娠治疗中的作用已被临床证实，其作为CSP的保守治疗药物，国内外也均有报道。研究表明滋养叶细胞对氨甲蝶呤高度敏感，妊娠使CSP患者滋养细胞处于增殖活跃状态，对氨甲蝶呤更加敏感[3]。金力等[4]报道20例单纯行氨甲蝶呤治疗，成功率可达85%。但单纯使用氨甲蝶呤治疗CSP，患者血 HCG下降慢，血HCG恢复正常平均需70 d[5]。米非司酮是新型抗孕激素，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对受孕动物各期妊娠均有引产效应。据报道，将米非司酮和甲氨碟呤联合应用，可起到协同作用，减少甲氨碟呤的不良反应，提高成功率，并能明显缩短血 HCG下降时间，减轻患者的痛苦。

该研究中，18例患者均采用药物保守治疗，16例治疗成功，保守治疗成功率88.89%，取得了良好的效果。综上所述，米非司酮联合甲氨碟呤治疗CSP，治疗效果好，成功率高，不良反应少，值得临床推广。

[1]王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志,2009,25(4):195-196.

[2]高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(8):631-633.

[3]杨瑞英.氨甲蝶呤和米非司酮联合用药治疗子宫切口瘢痕妊娠的疗效[J].中国妇幼保健,2011(26):2493-2494.

[4]金力，范光升，郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗[J].生殖与避孕，2005，25(10):630.

[5]邓新粮,何小丽,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗16例疗效分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(6):372-373.