认知行为疗法联合芪参复康胶囊治疗重性抑郁症患者临床疗效*

贾 婷 陈 玖② 杨来启△ 李兰兰 化 振 吴兴曲

认知行为疗法对抑郁症有效[1-2],但其对中重性抑郁症疗效不尽人意,已有国内学者采用认知疗法联合药物治疗取得良好疗效[2-3]。但传统的认知行为疗法费时、费力,近年来国外有了应用较广的短期教育性精神动力学心理治疗方法梅肯鲍姆认知行为疗法(CBT)[4]。已有研究报道说明,芪参复康胶囊治疗抑郁症疗效肯定[5-6]。但未报道认知行为疗法联合药物治疗的疗效。本研究选择认知行为疗法联合疗效肯定、副作用轻、依从性小的芪参复康胶囊[7]治疗重性抑郁症患者,并与单用芪参复康胶囊进行比较。探讨认知行为疗法联合芪参复康胶囊治疗抑郁症患者的疗效,以便为抑郁症患者治疗、康复、预后提供客观且可靠的依据。

1 对象与方法

1.1 对象 来自解放军第三医院精神科2012年1-7月住院和门诊患者。入组标准：①符合《精神疾病诊断与统计手册(第4版)》(DSM-IV)中重性抑郁症诊断标准;②近2周未进行抗抑郁治疗或服用其他精神类药物;③患者合作,裸视或矫正视力达到正常,均为右利手;④受试者和(或)监护人知情同意并签署同意书。排除标准：①脑血管病、其他脑部疾病、重大躯体疾病或其他精神障碍者;②使用精神活性物质史者;③有严重的自杀倾向或精神障碍史;④妊娠、计划妊娠或哺乳期的女性。符合入组标准的患者共62例,男32例,女30例,年龄16～48岁,平均(35.3±6.2)岁;平均受教育达(13.2±3.6)年。病程2～36(14±5)周;17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分总分24～42(30±6)分。按随机数字表方法分为认知行为疗法合并芪参复康胶囊治疗组31例(试验组),男16例,女15例,平均(34.8±5.5)岁;平均受教育达(13.2±3.1)年,病程2～36(13±6)周,HAMD-17总分24～43(30±9)分;芪参复康胶囊治疗组31例(对照组),男16例,女15例,平均(35.4±6.7)岁;平均受教育达(13.7±3.8)年,病程2～36(14±4)周,HAM D-17总分24～42(30±5)分。两组在性别构成、年龄、教育程度上差异不显著(χ2=0.405,F=0.182,0.391;P＞0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 使用中药芪参复康胶囊(本院中药制剂室提供,批号：060816)治疗,0.2～0.6g/次,3次/d。可酌情短期合并小剂量苯二氮卓类药,不合并使用其他抗抑郁药。

1.2.2 CBT 具体程序①通过角色扮演和想象使患者面临一种可以引发焦虑抑郁的情景;②要求患者评价他们的焦虑抑郁水平;③教给患者察觉那些他们在压力情景下产生的引发焦虑抑郁的认识;④帮助患者通过重新评价自我陈述来检查这些想法;⑤让患者注意重新评价后的焦虑抑郁水平。6周为1疗程,分3个阶段,每阶段2周,每周2次,每次45min。第1阶段：建立工作关系,采用开放式的方法记录自己的具体想法、情感和行为,通过教学呈现,苏格拉底式询问和有引导的自我发现教导患者觉察自己的内部陈述,并且监控这一内部对话带来的适应不良行为。第2阶段：采用认知应对训练,教给患者各种行为和认知应对技术,通过学习,患者认识到不良情绪与适应不良的行为都是与他们的内部对话相联系的,使他们获得和复述一种新的自我陈述。此阶段患者还接受各种不同的行为干预,包括放松训练、社会技能训练、自我指导训练。第3阶段：实践新的自我陈述,引导患者将熟练掌握的各种认知和行为应对技能迁移到现实生活,并开始练习难度逐步提高的行为家庭作业,为疗程之后的3个月、6个月、12个月的后续和加强治疗作准备。

1.3 疗效标准 治疗前完成HAM D-17、CGI-SI作为基线评定,并于2,4,6周各评定1次。主要疗效评定标准：HAMD减分率≥75%为痊愈,≥50%为显著进步,≥25%为进步,＜25%为无效。总有效率=(痊愈+显著进步+进步)/总例数。次要疗效评定指标为CGI-SI评分。

1.4 统计处理 所有统计计算均在SPSS17.0统计软件包中进行,用t检验分析两组被试年龄、教育程度差异,两组药物治疗前后HAMD总分及减分差异和CGL评分;用方差分析治疗阶段间的HAMD减分差异和CGL评分;用i2检验两组性别构成、疗效比较,检验水准为T=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 试验组有效率(87.10%)高于对照组(74.19%),差异有统计学意义(i2=5.262,P＜0.01)。第2,3阶段试验组疗效显著较好,见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n=31,n(%)]

2.2 两组患者HAMD和CGI-SI评分比较 与治疗前相比,两组患者治疗后的HAMD、CGI-SI总分均显著降低(t=6.23,4.81;P＜0.01)。两组随着治疗阶段递增,HAMD、CGI-SI减分也显著增加(F=3.04,3.31;P＜0.05)。治疗第1、

2、3 阶段,试验组HAMD、CGI-SI减分高于对照组,差异均有统计学意义(t=2.03,2.88,3.11,2.00,2.13,2.34;P＜0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD、CGI-SI减分值的比较(n=31±s)

表2 两组患者治疗前后HAMD、CGI-SI减分值的比较(n=31±s)

项 目组 别第1阶段第2阶段第3阶段HAMD试验组9.62±2.7516.71±4.6225.32±5.52对照组8.17±2.5311.12±4.8720.16±4.23 t2.032.883.11 P0.0460.0340.027 CGI-SI试验组2.16±0.902.61±1.063.62±1.45对照组1.52±0.591.87±0.872.06±0.73 t2.002.132.34 P0.0480.0430.031

3 讨 论

传统中医药在治疗抑郁症方面有自己独特的优势,在中医郁证理论和实践基础上,运用中药治疗抑郁症以其疗效确切、副作用小和依从性好等优点[8]越来越多地被患者接受,求治于中医的抑郁症患者正逐年增加。本研究结果显示,抑郁症患者接受认知行为疗法合并芪参复康胶囊和芪参复康胶囊治疗6周后临床疗效均肯定。与本研究组前期研究[5-7]一致。近40余年来,短程精神动力学心理治疗逐步在临床应用[4],Donald Meicheabaum在Beck的认知疗法基础,发展了CBT技术,他既发展了认知疗法的理论,又缩短了传统认知疗法的治疗时间。本研究还发现梅肯鲍姆认知行为疗法合并芪参复康胶囊治疗起效快,且有效率高于单独芪参复康胶囊治疗,说明心理治疗与药物治疗合并疗效更佳。本研究结果显示,两组随着治疗阶段递增,HAMD、CGI-SI减分也显著增加,与本研究组前期研究结果一致[5-7]。说明两组临床症状均明显缓解,随着时间的递增症状缓解出现上升趋势,短期疗效肯定。CBT能使患者更有效地应对所遇到的问题,这种可操作性强的应对技能尤其对中重性抑郁患者有益,它降低了新应激引发的焦虑抑郁水平,这亦可能是CBT能提高疗效缩短治疗时间的关键所在。Meicheabaum认为,不良情绪行为者缺乏适应性认知中介,从而对自己的情绪行为缺乏积极的自我指导。重复的适应性自我陈述,目的在于建立起积极的信念或适应性中介,故CBT更多注重帮助患者察觉他们的内部对话,使之认识到适应不良的情绪和行为都与他们的内部对话相联系。治疗过程包括教给患者做新的自我陈述进行认知重组,实践认知矫正指导,医生与患者一起进行角色扮演,通过模仿实际问题情景来练习自我指导和期望的行为,从这个角度看,CBT还是一种对具体情景问题有实践意义的应对技能。

本研究结果显示,认知行为疗法合并芪参复康胶囊在第2,3阶段就显出良好的效果,说明认知行为疗法合并芪参复康胶囊治疗起效快而好。本研究组认为可能是因为重性抑郁症患者长期消极临床症状及功能紊乱与患者的生理上的物质基础发生的相应变化存在相互作用,即量变到一定程度发生了质变,质变后又会致使更严重的量变。而治疗抑郁症患者无论是单一的心理治疗或药物治疗均有所缺陷。说明心理治疗合并药物治疗可能是未来抑郁症治疗的一大趋势。心理治疗与药物治疗之间的作用关系有待于深入研究。然而本研究观察例数较少,治疗药物单一,在改善不同成分的疗效及长期治疗疗效还有待于进一步深入研究。本研究组下一步将扩大样本量,及中药不同的剂量上与西药进行长期治疗的前瞻性研究,为临床有针对性的治疗抑郁症提供客观的实验室依据。

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