中西医结合围手术期治疗老年甲状腺疾病的作用

韦兴中，高晓洁，王克净，严 妍

(1.广西中医药大学附属瑞康医院肝胆腺体外科;2.广西中医药大学，广西南宁 530001)

随着老年人口的增长，老年甲状腺疾病也日渐增多。不同于年轻人，老年患者发病多较隐袭，临床症状不典型，且多以其它疾病就诊而导致误诊，临床以误诊率高、合并症多为特点，手术风险较大［1］。如何加强围手术期治疗是决定手术成功与否及减少并发症的关键。我院2000年1月至2010年12月对368例老年甲状腺疾病患者通过围手术期的中西医结合治疗后行甲状腺外科手术，提高了治疗效果，缩短了患者的住院时间，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组368例均为60岁以上(平均年龄67.5岁)的老年患者，男性122例、女性246例。病程11 d～35年，平均5.8年。住院天数12～64 d，平均15.2 d。全部患者术前均经影像学、实验室检查、甲状腺功能测定等检查结合患者症状体征情况，必要时结合穿刺细胞学以明确诊断，其中结节性甲状腺肿143例，甲状腺腺瘤114例，甲状腺恶性肿瘤18例，原发性甲状腺功能亢进症49例，毒性结节性甲状腺肿44例。

1.2 并存病

本组病例中346例有不同程度的1种或多种重要器官并存病，仅22例只存在甲状腺疾病。其中合并有冠心病的124例，合并高血压103例，合并糖尿病33例，合并慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘18例，合并脑血管意外后遗症7例，合并甲亢合并心脏病31例，合并重症肌无力8例，合并周期性麻痹5例，合并皮肌炎4例，合并病毒性肝炎13例，合并两种以上的13例。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前评估与准备 术前除一般检查外，还进行血糖、血脂、心肺功能、肝肾功能和凝血机制检查，请外科、内科相应专科及麻醉科医师会诊，对患者资料进行全面分析和评估，并对并存病作相应处理。根据病情的不同，术前采取不同的方法对症治疗。常规术前舌下含服硝酸甘油以减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧。老年患者气血亏虚，予中药八珍汤［2］(当归(酒拌)10 g、川芎5 g、白芍药8 g、熟地黄(酒拌)15 g、人参 3 g、白术(炒)10 g、茯苓 8 g、炙甘草5 g)。每日1剂，水煎，分3次服，调补气血。同时予术前维生素C、ATP、辅酶A等能量合剂、参麦等以补充营养及加强能量储备。有糖尿病的空腹血糖控制在8 mmol/L左右。有高血压的继续服用术前降压药和量，维持血压的稳定。甲亢患者术前服用卢戈氏液控制甲亢症状。甲亢合并心脏病患者予术前1～2周服用枣仁定志汤［3］加减(炒枣仁30 g、川芎 10 g、知母 12 g、甘草 6 g、茯苓 15 g、远志 9 g、石菖蒲 15 g、玄参 10 g、夏枯草 30 g、生龙牡30 g、丹参18 g);如患者心率快，可加用心得安，我们认为老年甲亢患者服用心得安应非常谨慎，尽量不超过60 mg/d水平;房颤者加服洋地黄，甲心病合并心力衰竭的，需卧床控制，予低钠饮食，予强心利尿及血管扩张药，待症状基本稳定(心率正常范围、基础代谢率下降至+20%以下、情绪稳定、体重增加等)，服用卢戈氏液10滴/次，每天3次，连用7～10 d，并加强术前肺功能锻炼(吹气球等)，围手术期给予肌苷、丹参或参麦注射液等营养心肌药物，使心功能达到Ⅰ～Ⅱ级，才可进行手术。术后继续服用八珍汤(合并甲亢心脏病的服用枣仁定志汤)7 d。

1.3.2 术式选择 对所有结节性甲状腺肿、原发甲亢、合并甲亢心脏病的全部在颈丛麻醉或插管全麻下行双侧甲状腺次全切除术，老年人甲低发生率高，这与老年人甲状腺开始萎缩有关［4］。所以我们认为对于老年甲亢手术腺体残留应多于青年人，正常腺体残留量为8～10 g可有效预防甲低的发生;甲状腺腺瘤的在颈丛麻醉或插管全麻下行患侧叶次全切除术;怀疑为恶性肿瘤的予术中送快速冰冻病理，如证实为恶性肿瘤，可行甲状腺癌改良根治术，其中9例淋巴结肿大者，行功能性颈淋巴结清扫术。

1.3.3 术后检测与处理 术后24 h应监测心肺功能，少数患者视病情延长监测时间。常规吸氧及床边备气管切开包，作好应急抢救的准备。维持水电解质平衡，加强对心肺等重要脏器功能的支持。老年人往往血压偏高或本身有高血压病，术后要注意血压的变化，防止血压过高致脑出血等并发症，加上由于手术的刺激，术前纠正的心律失常，可能会再度出现，应将术前的治疗措施继续在术后应用。同时服用“八珍汤”更可及时补益术中损耗之气血，以奏“正气存内，邪不可攻”之效。甲亢患者术后由于气管受到刺激，支气管分泌增加，且痰多，而老年人体质较弱无力咳痰，若同时合并有肺部疾患，就很容易引起肺部感染。在常规应用抗感染药的同时，配合使用中药传统经验方六君子汤(人参9 g，白术9 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，陈皮3 g，半夏 4.5 g)，益气健脾，燥湿化痰，应用祛痰的药物时，要注意保护胃黏膜，因为老年人的胃黏膜很容易受到损害，而此六君子汤共奏化痰、护胃之效。对于合并糖尿病、肝功能差者，同样将术前的措施延及术后使用，直至渡过围手术期。

2 结果

本组患者无围手术期内死亡，围手术期发生手足抽搦6例，呛咳2例，均于术后1周恢复正常。喉上神经内侧支损伤2例，无喉返神经损伤，无抽搐、无术后出血，均不需输血。术中气管痉挛3例。全组未出现甲亢危象。术后出现肺部感染5例，对症治疗后缓解。随访351例，失访17例，历时1～3年。无甲亢复发，但术后15 d～3个月出现甲状腺功能低下(甲低)共4例，经治疗后可功能代偿而停用甲状腺片3例，余1例需长期服用甲状腺片。甲状腺癌根治术18例，术后长期服用甲状腺素片，术后3年内死亡7例，2例死于甲状腺癌转移，5例死于其它疾病或自然死亡。其中甲状腺良性疾病治愈率达100%，恶性肿瘤3年生存率达90%。

3 讨论

随着社会人口的老龄化，老年人的患病率逐渐增加［5］。老年人脏器老化，消化吸收功能下降，代谢降低，免疫力下降而引发全身多发疾病，心脑血管、糖尿病等慢性疾病又是甲状腺外科治疗的一大难题。为此在处理老年外科疾病时，必须认真评估患者身体状况，注意术前、术中及术后的每个治疗环节，采取相应的安全措施，以便能够安全顺利地康复。根据老年患者的疾病特点，及时改善患者心肺功能，控制血压、血糖、血脂，改善营养状况，纠正低蛋白血症、贫血、电解质紊乱与酸碱平衡失调，从而为手术准备打下良好的基础。同时，提高外科医师的技术水平和对加强脏器功能衰竭的防治是提高老年患者甲状腺手术成功率的重要环节［6］。

老年人多有气血两虚的特点，老年患者在甲状腺疾病上往往表现出多虚多瘀，因虚至瘀的病理机制［7］。为改善病人营养状况，我们采用“八参汤”加减予病人服用。方用参、术、苓、草补脾益气，归、芍、地滋养心肝，加川芎入血分而理气，则归、地补而不滞，加姜、枣助参、术入气分以调和脾胃。全剂配合，共收气血双补之功。另外，甲状腺血供丰富，对于高血压患者，术前根据患者血压情况和降压药的药理作用合理选择降压药，多数人主张舒张压控制在105～112 mmHg以下，收缩压控制在正常年龄段标准范围内手术，但应避免过于降压［8］。对于有肺部疾病的患者除积极治疗原发疾病外，还应鼓励患者锻炼肺功能，以便能更好的耐受手术。糖尿病患者术前应饮食控制血糖，并定期监测血糖变化，如血糖控制情况欠佳，可应用胰岛素控制血糖，必要时请内分泌科会诊控制血糖。对伴有甲亢性心脏病可参照祖国医学心悸、胸痹、不寐等病之心虚胆怯、心阴不足证辨治。大量药理实验证明:中药“枣仁定志汤”对甲亢性心脏病属心胆虚怯、心阴不足之证确有良效，其对中枢神经确有镇静和催眠作用，能抑制其过度亢进和兴奋的神经细胞活动，使之恢复平静，川芍、丹参、葛蒲等能扩张冠脉，增加血供，提高心肌抗缺氧能力，调整心律龙骨、元参、远志、盲蒲等亦有镇静、抗惊厥及抑制兴奋的作用，而中药对人体副作用少，故此中药方可用于甲亢性心脏病老年患者。老年人在体质虚弱的情况下行手术治疗，气虚症状进一步加重，脾气虚弱不能推动津液运化，易导致痰湿阻滞，此时采用益气化痰方“六君子汤”，治标同时不忘固本，从根本上解决了老年人体质较弱无力咳痰，痰多进一步阻碍气机的问题。

而针对老年甲亢的患者，其患病率在0.5%～6.0%之间，女性为男性的4～5倍［9］;毒性多结节性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿、医源性甲亢和毒性甲状腺腺瘤是其主要病因;其临床表现具有特殊性和不典型性，极易误诊、漏诊;重度甲亢伴有压迫症状的老年患者宜手术治疗［1］，郑少峰等［10］回顾性分析182例60岁以上甲亢患者外科治疗的临床资料，提示老年甲亢中继发性甲亢发生率高，手术治疗是必要的。因此对于老年性甲亢患者，完善术前相关常规检查，针对甲亢引起的机体功能改变应积极处理，以提高甲状腺手术的成功率。

老年患者的各器官功能、基础疾病、代谢状况、免疫力、心理方面虽然存在一定程度的退变，手术治疗存在相对较高的风险，但如果加强老年患者围手术期的治疗，充分做好围手术期的工作，积极处理伴随疾病，术后密切观察病情变化，对老年患者施行甲状腺手术仍是安全的。

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