脑卒中患者非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期再发急性脑血管意外的危险因素分析

王滨 贾明 刘楠 万久贺 周啸 罗智敏 闫晓蕾 周晔 贾士杰

冠状动脉旁路移植术(CABG)后脑卒中是心脏外科术后严重并发症，发病率2% ～5%［1］。尽管近年开展的非体外循环冠状动脉旁路移植手术(OPCAB)减少了术后脑卒中的发生，然而心脏手术后神经系统损害仍被视为术后最重要的危险因素之一［1］，且术前有脑卒中史的高危患者OPCAB术后再发脑血管意外的发病率是术前无脑卒中者的数倍［2］。研究术前有脑卒中史的高危患者术后早期脑血管事件的危险因素将非常有意义。急性脑血管意外(CVA)具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点。包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血及短暂性脑缺血发作等，不仅造成在重症监护室的治疗时间以及总住院时间延长，而且会由于急性脑血管意外本身具有的高死亡率而增加手术死亡率［3，4］。本文回顾我院468例OPCAB术前具有脑卒中史的患者资料，对其术后早期再发急性脑血管意外的危险因素及临床特点进行研究，继而探讨针对性预防和治疗措施，降低病死率及致残率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2012年9月在首都医科大学附属北京安贞医院行OPCAB手术且术前有脑卒中病史的患者，共468例，其中男347例，女121例;年龄44～87岁，平均年龄(66.7±7.2)岁。纳入标准:行OPCAB手术且术前有脑卒中病史的患者，并排除具有慢性肾功能衰竭病史、二次手术史及术中或术后行体外膜肺氧合(ECMO)辅助的患者，且所有患者均于术前冠状动脉造影中探查升主动脉未发现异常者。根据OPCAB术后早期是否出现新发急性脑血管意外分成2组。

1.2 临床资料 收集患者一般情况(包括年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒及高脂血症)、实验室检查(血脂、血糖、同型半光氨酸)、超声心动、外周血管病史、神经影像资料、冠状动脉旁路移植血管数目、术后急性心肌梗死和术后低血压、术后房颤及术后急性脑血管意外等手术相关资料。其中术后急性心肌梗死、术后低血压、术后房颤及再发急性脑血管意外发生时间为手术后入住ICU期间，呼吸机辅助时间为到达ICU至拔出气管插管的时间，术后低血压为收缩压低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且持续30 min以上。

1.3 急性脑血管意外及颈动脉重度狭窄的判定标准［5］术后新发急性脑血管意外指术后入住ICU期间发生的脑血管病事件，包括脑梗死、脑出血和TIA。急性脑血管意外的诊断参照中华医学会第四届脑血管病学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”，并经MRI或CT证实。术前颈动脉狭窄经DSA及颈部血管超声检查提示狭窄≥70%判定为重度狭窄。

1.4 OPCAB手术步骤 OPCAB采用静脉吸入复合全身麻醉，常规手术方法，在全身麻醉下正中开胸手术，左前降支旁路使用左乳内动脉，升主动脉至钝缘支及后降支旁路使用大隐静脉。术中于升主动脉置入EncloseⅡ主动脉近端吻合器使吻合器吻合大隐静脉于升主动脉上。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，并进行多因素Logistic回归分析(向后消元backward elimination)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术前一般资料比较 468例患者根据术后有无再发急性脑血管意外分为2组。对2组进行单因素分析，年龄、性别、体重指数、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤史、心肌梗死史、慢性阻塞性肺疾病史等方面差异无统计学意义(P＞0.05);术前双侧颈动脉重度狭窄及左心室射血分数≤35%者差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组患者术前一般资料比较 例(%)

2.2 2组患者手术及术后资料分析 术后早期再发急性脑血管意外52例(11.1%)，其中脑梗死39例，脑出血2例，短暂性脑缺血发作(TIA)11例。2组旁路移植血管数目差异无统计学意义(P＞0.05)，而呼吸机辅助时间 ＞48 h、入 ICU时间 ＞48 h、住院时间、病死率、术后急性心肌梗死、术后房颤及低血压发生率差异有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)。见表2。

表2 2组患者术后临床资料比较

2.3 术后早期再发急性脑血管意外危险因素分析 52例术后早期再发急性脑血管意外的时间均为术后48 h内，平均(38.7±5.4)h。术后急性心肌梗死、术后房颤和术后低血压均发生在术后36 h内，且均发生于再发急性脑血管意外前。术后早期再发脑梗死及脑出血位置与术前同侧22例，对侧16例，双侧3例。多因素Logistic回归分析结果显示，术前双侧颈动脉重度狭窄、术前左心室射血分数≤35%、术后急性心肌梗死、术后房颤及术后低血压是术后早期再发急性脑血管意外的独立危险因素。并与术后再发脑梗死及脑出血的位置无明显相关性。见表3。

表3 脑卒中患者OPCAB术后早期再发急性脑血管意外Logistic多元回归分析 n=468

3 讨论

Schachner等［6］研究了影响术后新发脑卒中的危险因素，结果示术前脑卒中病史为其独立危险因素。因此，具有脑卒中病史患者可能更容易在心血管病手术后出现相关并发症，但对具有脑卒中史的高危患者在CABG术后早期再发脑血管意外的报道很少。我们研究中纳入468例OPCAB术前具有脑卒中史患者进行回顾性研究，52例术后早期再发急性脑血管意外(11.1%)，均发生在术后48 h内。术后再发急性脑血管意外明显高于CABG术后脑卒中的发病率2.1% ～5.2%［7］。

EncloseⅡ主动脉近端吻合器在非体外循环冠状动脉搭桥术中的应用不影响升主动脉对全身脏器的血液供应，并以极少的失血和极低的主动脉损伤而完成桥吻合，具有良好的安全性和稳定性，明显降低术后脑血管并发症发生率［8］。此新技术的应用，近期疗效明显，远期预后有待进一步随访。

心脏手术后神经系统损害的病理生理机制是由再灌注损伤所导致的神经细胞变化和微栓塞［9］。有研究报道主动脉部位病变或原有颈动脉狭窄或闭塞病史易造成脑梗死［10］。本次研究示双侧颈动脉重度狭窄合并脑卒中史患者OPCAB术后早期再发急性脑血管意外的发病率为21.2%，与术后无再发脑血管意外组差异有统计学意义(P＜0.01)，且多因素logistic回归分析结果显示 OR=6.338，95%CI:2.283 ～21.019，是其独立危险因素。颈动脉重度狭窄患者可能通过血压升高、侧支循环等方式进行代偿，进行OPCAB术后，由于术后血压降低等因素，因此患者更容易并发急性脑血管病事件。

房颤是心源性脑卒中的首要致病因素，增加脑卒中患病风险。CABG术后房颤的发生率为5% ～40%，OPCAB术后房颤发生率为0～26%，常发生在术后2～3 d，具有自限性［11］。有研究证实，心脏外科术后房颤是术后脑卒中的危险因素，首次房颤与脑卒中间隔21.3 h，脑卒中之前有2.5次房颤发作［12］。

心肌梗死和脑卒中在一定条件下属于同源性疾病，因为动脉粥样硬化是包括心脏和脑血管在内的全身性血管疾病，往往在急性心肌梗死时合并脑卒中，其发生率为8.6%［13］。心肌梗死病史是既往曾患缺血性脑卒中患者住院(非脑卒中原因入院)期间再发脑卒中的唯一有显著统计学意义的危险因素。有冠状动脉粥样硬化性心脏病患者脑梗死发生率比无冠心病者高5倍［13］。急性心肌梗死合并脑卒中者，急性期往往存在再卒中的高发性。

本研究结果显示，左心室射血分数≤35%和术后低血压是术后早期再发脑卒中的危险因素。左心室射血分数降低及低血压均会使脑灌注压下降，尤其是术前具有脑卒中史者，脑动脉硬化较严重，可能合并颅内外血管狭窄，更需要较高的血压来维持脑灌注。本组468例均为术前脑卒中患者，颅内外血管狭窄的可能较大，对血压降低更为敏感。

本研究中52例术后早期再发急性脑血管意外均发生于术后48 h内，其中术后急性心肌梗死、术后房颤及术后低血压发生在术后36 h内，并均发生于急性脑血管意外之前，多因素Logistic回归分析显示术前双侧颈动脉重度狭窄、术前左心室射血分数≤35%、术后急性心肌梗死、术后房颤及术后低血压与术后早期再发急性脑血管意外有显著相关性。52例术后再发急性脑血管意外者呼吸机辅助时间＞48 h、入ICU时间＞48 h及病死率的病例数均较术后无脑卒中者多，住院时间也明显长于术后无脑卒中者，说明术后早期再发急性脑血管意外者术后恢复更差。

综上所述，脑卒中史患者OPCAB术后早期再发急性脑血管意外的危险因素包括术前双侧颈动脉重度狭窄、术前左心室射血分数≤35%、术后急性心肌梗死及术后房颤和低血压。术后早期再发急性脑血管意外者的呼吸机辅助时间、入住ICU时间及住院时间均长于无再发脑卒中者，其病死率亦高于无再发脑卒中者。如果能进行前瞻性的研究并且术前评估高危患者的脑血管储备功能，对预防术后早期再发脑卒中更有意义。且围术期严密血流动力学监测、减少血压波动及加强对新发房颤的抗凝治疗，对于减少术后早期脑血管意外的发生具有积极意义。

1 Newm an MF，Mathew JP，Grocott HP，et al.Central nervous system in jury associated with cardiac surgery.Lancet，2006，368:694-703.

2 曹莉，李琴，王文化，等.术前脑梗死对冠状动脉旁路移植术后恢复的影响.中华胸心血管外科杂志，2010，26:184-186.

3 Abir F，Barkhordorian S，Sumpio BE.Noncardiac Vascular Complications of Coronary Bypass Procedures:A Review.Int J Angiol，2004，13:1-6.

4 Rymaszewska J，Kiejna A，Gorna R，et al.Neuropathological effects of surgical treatm ent of coronary heart disease.Pol Merkuriusz Lek，2003，15:190-192.

5 Adams RJ，Albers G，Alberts MJ，et al.American Heart Association;A-merican Stroke Association.Stroke，2008，39:1647-1652.

6 Schachner T，Zmimer A，Nagele G，et al.Risk factors for late stroke after coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130:485-490.

7 Shirani S，Boroum MA，Abbasi SH，et al.Preoperative carotid artery screening in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.Arch Med Res，2006，37:987-990.

8 Liu Rui，Gu Chengxiong，Zhang Zhaoguang，et al.The application of EncloseⅡproximal anastomosis device in off-pump coronary artery bypass grafting.Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases，2010，29:486-488.

9 Mravinac CM.Neurologic dysfunctions following cardiac surgery.Crit Care Nars Clin North Am，1991，3:691-698.

10 杜萍，张杰，宋铁鹰，等.心脏手术后IABP相关并发症与危险因素的关系及分析.河北医药，2012，34:677-678.

11 Brown KR.Treatm ent of concom itant carotid and coronary artery disease.Decision-making regarding surgical options.J Cardio-vasc Surg(Torino)，2003，44:395-399.

12 Lahtinen J，Biancari F，Salmela E，et al.Postoperative atrial fibril1ation is a major cause of stroke after on-pump coronary artery by-pass surgery.Ann Thorac Surg，2004，77:1241-1244.

13 Nadav L，Gur AY，Korczyn AD，et al.Stroke in hospitalized patients:are there special risk factors?Cerebrovasc Dis，2002，13:127-131.