显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂

廉英明

颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的囊性膨出，位置以颈内动脉颅内段居多，是一种常见的脑血管疾病，常以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状。颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血后致残率及病死率极高，仅次于脑梗死和高血压脑出血，位居第三。本病好发于40岁～60岁中老年人，青少年较为少见，患者多以先天性动脉瘤占大部分，由于动脉瘤部位深、变异多，周围存在重要结构，患者术前情况均较重［1］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月—2012年12月我院颅内动脉瘤破裂患者60例。观察组男性15例，女性15例，年龄32岁～71岁，平均43岁；动脉瘤大小（8.3±2.3）mm，瘤颈／瘤体比为1.2～2.1，肢体不同程度瘫痪10例，视神经损伤10例，动眼神经麻痹7例，有脑疝表现者3例。术前Hunt-Hess分级（HHS）：Ⅰ级12例，Ⅱ级7例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例；动脉瘤部位：前交通动脉瘤6例，大脑前动脉8例，大脑中动脉7例，后交通动脉瘤4例，颈内动脉3例，大脑后动脉2例。对照组男性16

例，女性14例，年龄31岁～70岁，年龄41岁；动脉瘤大小（8.2±2.1）mm，瘤颈／瘤体比为1.1～2.0，肢体不同程度瘫痪9例，视神经损伤11例，动眼神经麻痹8例，有脑疝表现者2例。术前Hunt-Hess分级（HHS）：Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级6例，Ⅳ级6例；动脉瘤部位：前交通动脉瘤7例，大脑前动脉6例，大脑中动脉5例，后交通动脉瘤5例、颈内动脉4例，大脑后动脉3例。所有患者均为单发，且在术前经头颅CT或脑血管造影（DSA）确诊为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血（SAH）。所有患者均由自发性蛛网膜下腔出血引起，伴有突发头痛、恶心、呕吐、癫痫、颅神经损害、不同程度的意识障碍及颈项强直、明显的脑膜刺激征、单纯一侧上睑下垂等症状，部分有偏瘫或共济失调。两组患者在性别、年龄、动脉瘤大小以及临床表现等方面无有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 显微手术夹闭治疗 采用气管插管静脉复合全身麻醉，显微镜下采用翼点入路、经眉弓或眶颧部小切口入路或枕下外侧入路。显微镜下分开脑池后，充分暴露并解剖分离载瘤动脉，暂时性阻断载瘤动脉，辨清相邻动脉及穿支血管，锐性分离动脉瘤颈部，选择适宜的瘤夹夹闭瘤颈，阻断时间一般不超过15 min，夹闭动脉瘤后罂粟碱湿覆血管。术后常规NICU监护，给予降颅压与防治脑血管痉挛等脑保护剂静脉滴注治疗，充足输液并密切观察意识、呼吸、血压、肢体活动等变化。根据患者情况适时行腰大池持续引流术，蛛网膜下腔出血较重者行腰穿置管持续脑脊液引流。

1.2.2 血管栓塞治疗 采用全身静脉麻醉，股动脉介入栓塞术，先行全脑血管造影，了解动脉瘤的部位、大小、形状、方向以及交叉充盈代偿情况，采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，置动脉鞘，根据动脉瘤大小，选择微导管和电解可脱弹簧圈行栓塞治疗，在全身麻醉下肝素化后将GDC置入动脉瘤腔中，所有动脉瘤均致密填塞，之后再次行脑血管造影（DSA）检查，确保瘤体实现致密栓塞。术后服阿司匹林，常规给予低分子肝素抗凝以及高血压、高血液稀释度、高血容量治疗，根据患者个体差异性行腰大池持续引流术。

1.2.3 显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗 根据术前影响资料判断颅内动脉瘤的大小、部位，结合患者临床状态，选择显微手术夹闭或血管内介入栓塞，或者在术中先进行手术夹闭，在手术夹闭不全后再行栓塞治疗或者在术中栓塞不完全时再行手术夹闭。

1.3 疗效评定标准 所有患者术后均随访半年，采用国际上通用的格拉斯哥预后评分系统进行评估，分为痊愈、轻残、中残、重残、植物状态、死亡。同时，密切观察患者的并发症发生情况及死亡率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.5软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间采用t检验。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 观察组有效率93.33%，对照组73.33%（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组术后并发症比较 观察组患者发生血管痉挛1例，脑积水1例，对照组患者发生血管痉挛3例，脑积水2例，观察组的并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂出血是最危险的出血性脑血管病之一，好发于老年人，患者面临着高病死率和致残率的威胁。目前，对于颅内动脉瘤破裂的发病机制医学界还没有统一的认识。研究表明，其形成是由遗传因素、后天退行性病变及血流动力学等多种因素共同作用的结果。对颅内动脉瘤的治疗目的是减少动脉瘤再破裂出血和减少迟发性脑血管痉挛并发症的发生，从而降低其病残率和死亡率。近年来，主要的治疗颅内动脉瘤破裂的方法包括传统开颅手术、显微手术法及血管内介入栓塞术，传统开颅方法一般选择在患者出血稳定后再行开颅手术治疗，此种手术对患者来说手术危险性大、创伤大、痛苦多、预后差，在术中蛛网膜下腔的积血无法完全消除，容易出现脑血管痉挛的并发症，且患者术后再出血几率比较高，该种手术方式增加患者的致残率与病死率［2］。伴随着显微外科的进步，血管内介入栓塞术和显微手术夹闭动脉瘤已在治疗颅内破裂动脉瘤领域广泛应用，两种手术方法均具有不开颅、创伤小、患者痛苦轻、预后好、患者易接受的优点。由于血管内介入栓塞术和显微手术夹闭术两种术式各有优缺点，目前在临床上对于两种术式的选择和手术时机的选择上尚存在争议。血管内栓塞治疗颅内破裂性动脉瘤是安全有效的治疗手段，尤其是联合手术治疗问世以来，其术式的安全性和疗效得到了大大的提高。该术式的优点为操作简便、安全性高、创伤小、恢复快、痛苦小，介入材料不是特别贵，特别适合于破裂动脉瘤的急诊和危重患者的早期栓塞治疗。血管内栓塞在术中不加重脑损伤，也不受颅内压增高和脑肿胀等影响［3］，可以一次手术处理多个动脉瘤，并能预防脑血管痉挛的发生，在手术时机的选择上一般主张在早期、超早期进行介入栓塞治疗，栓塞后及早处理SAH可以防治随后可能发生的脑血管痉挛并发症。出血后早期对动脉瘤进行栓塞较为理想，能够极大的降低病死率和致残率。血管内介入栓塞术的缺点为：①血管内栓塞治疗后再出血、再通的危险，一般在第一年的出血率高，一年后出血的患者较为少见。②栓塞术采用的新材料对预防再通有一定的作用，但该材料有可能引起无菌性脑膜炎及脑积水的并发症。③手术中存在动脉瘤破裂的危险，常导致患者致残或致死。颅内破裂动脉瘤的显微手术治疗作为动脉瘤治疗的金标准，其优点为术中可以充分打开侧裂池、颈动脉池等，起到很好的减压作用，能够有效地清除蛛网膜下腔积血，防止动脉瘤破裂以及术后脑血管痉挛和脑积水的发生。

本研究观察组有效率显著高于对照组，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。因此，显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂优于单独治疗，效果显著。

［1］ 白杰，赵元立.未破裂颅内动脉瘤的治疗［J］.中华神经医学杂志，2011，10（3）：316-318.

［2］ 庞刚，肖泉，钟书，等.支架结合弹簧圈栓塞颅内复杂动脉瘤［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15（9）：515-516.

［3］ 张紫寅，王朝华，谢晓东，等.颅内动静脉畸形合并动脉瘤的血管内治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（12）：535-537.