益气活血中药干预介入后急性冠脉综合征患者的中医证候演变1）

张大武，王承龙，王培利，史大卓

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，进而心肌缺血缺氧，出现一系列临床表现的综合征［1］。祖国传统医学对冠心病的治疗依然遵循“病证结合”、“辨证论治”的原则，故在ACS的中医药防治研究中，中医证候的深入研究成为中医药干预ACS的重点方向之一。准确地对ACS中医证候的判断，才能更好地辨证施治。本研究通过前瞻性、随机、对照的多中心临床研究方法对241例ACS患者介入治疗前后中医证候要素的分布特点进行系统研究，应用益气活血中药干预ACS介入治疗后患者并观察其中医证候要素的演变规律，为中医药干预ACS提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例资料来自中国中医科学院西苑医院、上海复旦大学附属中山医院、首都医科大学附属北京安贞医院、卫生部中日友好医院、北京军区总医院、首都医科大学附属北京同仁医院。241例ACS患者被纳入以及随访。

1.2 研究设计 本研究为前瞻性、随机、对照的多中心临床试验，将6家三级医院收集合格的241例患者，在西医常规标准化治疗基础上，按随机数字表随机分为益气活血干预组及对照组，随机方法：对每个医院发随机信封，将同意及符合入组的患者按随机信封内的随机数随机入选。

1.3 诊断标准

1.3.1 ACS诊断标准 参照2007年出版的《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》［2］和2010年出版的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［3］。均由中华医学会心血管病学分会以及中华心血管病杂志编辑委员会制订。

1.3.2 冠心病中医辨证标准 参照1990年中国中西医结合学会心血管病学会修订的《冠心病中医辨证标准》［4］：分为标实证和本虚证，标实证包含血瘀、气滞、寒凝、痰浊；本虚证包含气虚、阳虚、阴虚、阳脱。

1.4 入选标准 符合ACS诊断；年龄40岁～75岁；靶血管经PCI治疗后完全血运重建；签署知情同意书者。

1.5 排除标准 符合ACS诊断，但未行经皮冠状动脉介入（PCI）或PCI治疗未成功的患者；合并严重造血、神经系统，肝肾等疾病，恶性肿瘤，精神病患者；拒绝签署知情同意书者；参加其他研究者；PCI术后需机械辅助治疗的患者。

1.6 给药方法 对照组：PCI治疗后的ACS患者，给予西医标准化治疗。益气活血干预组：在西医标准化治疗基础上，于PCI术后当天服用复方川芎胶囊，3次／日，2粒／次；心悦胶囊，3次／日，2粒／次，连续6个月。

1.7 研究方法及观察指标 以文献研究、专家咨询为基础，制定好病例报告表，收集2008年5月—2009年1月各中心确诊的ACS患者241例，对其按照中医诊断标准进行中医证候要素的分类，即气虚、阴虚、阳虚、血瘀、痰浊、气滞、寒凝，然后进行入组后第3个月、第6个月及第12个月随访。

1.8 统计学处理 采用SPSS 16.0软件包进行各时间点中医证候要素的频数分析。卡方检验和Fisher’s精确概率法比较益气活血干预组和对照组各时间点的中医证候要素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较（见表1） 两组基线资料分布均匀（P＞0.05），提示两组对象均衡可比，可以排除两组不均衡造成研究结果不真实的可能性。

表1 两组基线资料比较

2.2 单一证候要素各时间点的分布

2.2.1 未给予益气活血中药干预的中医证候要素自然分布情况对照组中血瘀和气虚在入组前的百分比仍然是最高，分别占87.7%和62.3%。血瘀在入组后第3个月和12个月均有所下降，入组后第6个月的百分比未减低，且有小幅增长；气虚在入组后第3个月有轻度增长趋势，在入组后第6个月、12个月的百分比均显著下降；阴虚和痰浊在入组前所占的比例分别是36.0%和35.1%，阴虚在入组后第3个月显著降低，随后未见明显变化，痰浊偏热在四个时点的整体变化中有小幅下降趋势，痰浊偏寒在四个时点的整体变化中未见有明显的波动；阳虚在入组前仅占8.8%，在入组后第3个月、6个月和12个月显著增加，在入组后第12个月增加至25.5%，表明ACS介入患者中医证候要素由实转虚的发展趋势。详见表2。

表2 单一证候要素各时点的自然分布情况例（%）

2.2.2 中药干预后各时点单一证候要素的分布（见表3） 血瘀、气虚、阴虚和阳虚在入组后第3个月和6个月显著降低，而在入组后第12个月，气虚、阴虚和阳虚等本虚证候要素均有轻度上浮趋势，这种趋势变化可能与益气活血中药干预到第6个月即终止有一定的关系。痰浊和气滞在四个时点整体的变化中未见有大幅变化趋势。

表3 中药干预后各时点单一证候要素的分布情况 例（%）

2.3 对照组和益气活血干预组中医证候要素分布的比较

2.3.1 两组患者入组前中医证候要素分布的比较 241例ACS患者入组前对照组和益气活血干预组两组中医证候要素构成相似，提示两组对象均衡可比。详见表4。

表4 对照组和益气活血干预组入组前中医证候要素分布比较 例（%）

2.3.2 两组患者入组后第3个月的中医证候要素分布的比较入组后第3个月，与对照组相比，益气活血干预组中血瘀、痰浊偏寒、气虚、阳虚均显著降低（P＜0.05或P＜0.01）；益气活血组中阴虚也有所降低，但差异无统计学意义；痰浊偏热在两组中未见明显变化，显示益气活血中药对痰浊偏热证候要素未见有明显的干预作用。详见表5。

表5 两组入组后第3个月中医证候要素分布比较 例（%）

2.3.3 两组患者入组后第6个月的中医证候要素分布的比较入组后第6个月，与对照组相比，益气活血干预组中血瘀、气虚、阴虚、阳虚均显著降低（P＜0.01），两组间痰浊证候要素差异无统计学意义。详见表6。

表6 两组入组后第6个月中医证候要素分布比较 例（%）

2.3.4 两组患者入组后第12个月的中医证候要素分布的比较入组后第12个月，与对照组相比，益气活血干预组中血瘀和阳虚均显著降低（P＜0.01）；两组间痰浊、气滞、气虚和阴虚证候要素差异无统计学意义。分析结果，可能与益气活血中药在入组后第6个月停用后对证候要素的干预作用降低有关。详见表7。

表7 两组入组后第12个月中医证候要素分布比较 例（%）

3 讨 论

ACS是引起致残和致死的重要心血管疾病之一，即使早期给予PCI行完全血运重建，同时在冠心病二级预防药物干预下，其术后住院死亡率和再梗死率仍达5%左右［5］，严重影响患者的生存质量。本研究针对ACS这一重大疾病，观察ACS患者中医证候要素的分布和演变规律，并应用益气活血中药复方川芎胶囊和心悦胶囊干预ACS介入后患者，评价益气活血中药干预后中医证候要素的演变特点。以往进行的ACS中医证候研究，多以单一时点进行静态观察，而较少进行动态演变的研究，难以体现ACS中医证候的动态时空性，为了客观地评价ACS证候变化规律，本研究提取了中医证候要素作为分析变量，对ACS介入治疗患者进行了多时点、长时程的中医证候要素动态演变规律的观察。在此基础上对益气活血中药干预后的中医证候要素变化也进行了深入研究。

本研究观察未给予益气活血中药干预的141例ACS介入后患者中医证候各时间点分布特点，在血瘀、痰浊偏寒、痰浊偏热、气虚、阴虚、阳虚和气滞7个证候要素中，标实以血瘀最为常见，占有最大比例，在血运重建治疗后血瘀征象有所减少，但亦有相当高比例，本虚则以气虚最为常见，二者贯穿于ACS介入后1年内的整个病程。本研究中气虚和血瘀是急性冠脉综合征的主要虚实证候，与陈力等研究报道相符［6］。患者血运重建治疗后血瘀证候要素的构成比有一定降低，冠心病二级预防药物中抗血小板治疗是最主要的干预手段，现代医学证据［7，8］也表明血小板的活化与血瘀证有着密切的相关性，因此，应用双联抗血小板治疗可能对血瘀比例的降低有一定的作用。另外，传统中医认为“大病之后必有气虚”，介入治疗这种有创性的操作多损耗正气，气虚和阳虚比例增加符合传统中医对本病的认识。在入组后第6个月患者血瘀证候要素未见降低，表明抗血小板、降脂等冠心病二级预防药物虽一定程度上起到祛除瘀血、痰浊等病理产物的作用，但未能从根本上对患者进行有效的防治，而患者气虚之象依然存在，久之气虚及阳，瘀血去之不尽，复又新生，出现本虚标实之候。

益气活血是中医治疗ACS的主要治法。20世纪80年代，中国中医科学院西苑医院在西医常规治疗的基础上采用益气活血法治疗急性心肌梗死，证明具有减少并发症发生率和降低住院死亡率的作用［9］，近来基础及临床研究［10，11］表明益气活血能降低梗死心肌的心肌损伤标记物及梗死面积，改善ACS患者临床症状及心血管早期预后。本研究基于既往研究结果和中医证候要素分布规律，应用益气活血中药干预ACS介入后患者，在中医证候要素方面，益气活血中药能显著改善ACS介入患者入组后3个月、6个月血瘀、气虚、阳虚证候要素，改善入组后12个月血瘀、阳虚证候要素。结果表明益气活血中药可有效干预ACS介入术后患者血瘀、气虚及阳虚证候要素。

辨证论治是祖国传统医学的精髓和灵魂，也是指导临床实践的诊治原则。通过对中医证候的判断，才能确定相应的治法和遣方用药，因此关注中医证候发展和演变的规律对指导中医药防治ACS具有重要意义。

［1］ Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.ACC／AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment myocardial infarction：A report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee on the Management of Patients with Unstable Angina）［J］.J Am Coll Cardio，2002，40（7）：1366-1374.

［2］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304.

［3］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.

［4］ 中国中西医结合学会心血管病学会.冠心病中医诊断标准［J］.中西医结合杂志，1991，11（5）：257.

［5］ Singh M，Rihal CS，Gersh BJ，et al.Twenty-five-year trends in inhospital and long-term outcome after percutaneous coronary intervention：A single-institution experience［J］.Circulation，2007，115（22）：2835-2841.

［6］ 陈力，肖政.急性冠脉综合征中医证候回顾研究［J］.广州中医药大学学报，2008，25（3）：248-250.

［7］ 李雪峰，蒋跃绒，高铸烨，等.冠心病血瘀证血小板差异功能蛋白筛选、鉴定及功能分析［J］.中国中西医结合杂志，2010，30（5）：467-473.

［8］ 陈可冀，薛梅，殷惠军.血小板活化与冠状动脉粥样硬化性心脏病和血瘀证的关系［J］.首都医科大学学报，2008，29（3）：266-269.

［9］ Guo SK，Chen KJ，Yu FR，et al.Treatment of acute myocardial infarction with AMI-mixture combined with western medicine［J］.Planta Med，1983，48（5）：63-64.

［10］ 张大武，刘剑刚，丰加涛，等.丹参-川芎水提取物有效组分配伍对大鼠心肌缺血／再灌注损伤的影响［J］.中国危重病急救医学，2010，22（2）：109-112.

［11］ 李旭军，廖绍芳.益气活血治疗急性冠脉综合征临床回顾研究［J］.现代中西医结合杂志，2006，15（8）：997-999.